01/11/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo primeiro número do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Transfusão sanguínea em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca aumenta morbidade, mortalidade e custo hospitalar.
Murphy GJ et al. Increased Mortality, Postoperative Morbidity, and Cost After Red Blood Cell Transfusion in Patients Having Cardiac Surgery. Circulation. 2007;116:2544-2552
Transfusões sanguíneas podem ser benéficas ou prejudiciais. Este estudo avaliou a associação entre transfusão peri-operatória e resultados clínicos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. 
Todos os pacientes operados no Instituto do Coração da Universidade de Bristol, na Inglaterra entre abril de 1996 e dezembro de 2003 foram analisados, para os desfechos primários de infecção e isquemia. Desfechos secundários foram utilização de recursos, custo e sobrevida. Transfusão foi associada com maior risco de morte nos intervalos de 0 a 30 dias, 31 dias a um ano e mais de um ano, assim como o custo relativo da hospitalização foi maior (1,42 vezes superior se transfusão de uma unidade, 3,35 vezes maior se transfusão acima de nove unidades). Freqüências de infecção e eventos isquêmicos foram maiores no grupo de pacientes transfundidos.  
Os autores concluem que transfusão sanguínea em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é fortemente associada com aumento de mortalidade imediata e tardia, infecção e outras morbidades, assim como custos hospitalares.

Resultados com remodelamento reverso promovido pelo CorCap podem ser duradouros.
Starling RC et al. Sustained benefits of the CorCap Cardiac Support Device on left ventricular remodeling: Three-year follow-up results from the Acorn clinical trial. Ann Thorac Surg 2007; 84:1236-1242.
Mann DL et al. Clinical evaluation of the CorCap Cardiac Support Device in patients with dilated cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2007; 84:1226-1235.
Os resultados com o uso do CorCap, uma malha de poliéster para revestir o coração foram relatados em 2 artigos publicados no The Annals of Thoracic Surgery. Este dispositivo, utilizado no tratamento da miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca, pode prevenir a dilatação adicional e promover o remodelamento reverso.
No estudo de seguimento de 36 meses, pacientes que implantaram o CorCap tiveram melhor preservação de parâmetros estruturais; forma e tamanho do coração; como volumes sistólico e diastólico finais de ventrículo esquerdo e índice de esfericidade. Mas ainda não há dados concretos que comprovam que estes resultados possam se traduzir em benefícios clínicos de longo prazo para os pacientes.
Entretanto, o painel do FDA que analisou o dispositivo não o aprovou para uso clínico até o momento.

Estudo STICH finalmente encerra o recrutamento de pacientes. 
Velazquez EJ et al. The rationale and design of the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:1540-1547.
Estudos randomizados controlados comparando tratamento clínico e cirúrgico de pacientes com miocardiopatia isquêmica foram feitos há mais de 20 anos atrás e portanto os dados estão ultrapassados, não refletindo os avanços alcançados pelas duas formas de terapias.
O estudo STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) foi concebido para analisar os resultados comparativos do tratamento clínico vs o tratamento cirúrgico (cirurgia de revascularização miocárdica) em pacientes com miocardiopatia isquêmica.
Foram incluídos 2.136 pacientes evoluindo com insuficiência cardíaca e doença arterial coronária, com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 35%); 1.212 pacientes foram randomizados para a hipótese 1 (tratamento clínico otimizado vs cirurgia de revascularização miocárdica mais tratamento clínico) e 1.000 pacientes para a hipótese 2. Neste caso, pacientes elegíveis para cirurgia de reconstrução ventricular (que apresentam grandes áreas acinéticas ou discinéticas da parede anterior do ventrículo esquerdo) foram randomizados para cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem reconstrução miocárdica. Pacientes elegíveis para tratamento clinico foram randomizados para tratamento clinico apenas ou tratamento clinico mais cirurgia de revascularização miocárdica e reconstrução ventricular. Serão avaliados qualidade de vida, custo-efetividade, alterações de volume do ventrículo esquerdo, efeito da viabilidade miocárdica, entre outros. O recrutamento dos pacientes se encerrou agora, após cinco anos de arrastado processo e os resultados iniciais são esperados para 2009. Vinte e seis paises e 127 centros fazem parte do estudo, que é financiado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute, um órgão do governo americano.
O estudo STICH se reveste de fundamental importância, já que seus resultados pretendem ser definitivos para a tomada de decisão clínica neste tipo de pacientes.

Cirurgia de revascularização miocárdica versus implante de stent Cypher® em pacientes com retinopatia diabética.
Ohno T et al. Coronary Artery Bypass Grafting Versus Coronary Implantation of Sirolimus-Eluting Stents in Patients with Diabetic Retinopathy. Ann Thorac Surg 2007;84:1474-1478
Este estudo da Universidade de Tóquio, no Japão, comparou os resultados após 1 ano de revascularização em pacientes diabéticos com stents revestidos com sirolimus (SRS-Cypher®) ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Os pacientes apresentavam envolvimento da artéria descendente anterior (DA) e foram divididos conforme o seu padrão retiniano: sem retinopatia diabética (SRD) e com retinopatia diabética (CRD).
Após um ano de revascularização, 5 eventos cardíacos (morte cardíaca, infarto do miocárdio ou reintervenção) foram notado nos pacientes SRD-SRS; 4 em pacientes SRD-RM; 24 em pacientes CRD-SRS e oito em pacientes CRD-RM. A maioria dos eventos cardíaca foi revascularização repetida. A curva de Kaplan-Meier para eventos cardíacos em pacientes com SRS foi diferentes dos pacientes com RM para o grupo CRD (p=0,003) mas não no grupo SRD. Após ajuste, a proporção de risco de eventos cardíacos em pacientes CRD-SRS foi 2,8 (p=0,02).
Os autores concluem que, comparada com o implante de SRS, a cirurgia é mais apropriada para revascularização em pacientes diabéticos com retinopatia e doença coronariana envolvendo a DA.

O número de enxertos pode influenciar a escolha do cirurgião no tipo de cirurgia de revascularização miocárdica.
Lattouf OM et al. Does the Number of Grafts Influence Surgeon Choice and Patient Benefit of Off-Pump Over Conventional On-Pump Coronary Artery Revascularization in Multivessel Coronary Artery Disease? Ann Thorac Surg 2007;84:1485-1495.
Supõem-se atualmente que os cirurgiões têm tendência a realizar a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (RMsemCEC) em pacientes que requerem poucos enxertos (1 a 3 enxertos); e a cirurgia de revascularização miocárdica convencional com circulação extracorpórea (RMcomCEC) para aqueles que necessitam de mais enxertos (4-7 enxertos).
Neste estudo dos hospitais da Emory University, 11.413 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada foram divididos em quatro grupos: RMsemCEC 1 a 3 enxertos (n=3.187), RMsemCEC 4 a 7 enxertos (n=1.305), RMcomCEC 1 a 3 enxertos (n=3.279), e RMcomCEC 4 a 7 enxertos (n=3.642). Regressão logística multivariada examinou o impacto independente do tipo de cirurgia e numero de vasos tratados nos resultados.
Pacientes necessitando 4 a 7 enxertos tiveram razão ajustada de receber RMcomCEC 2,92 vezes maior que os pacientes necessitando 1 a 3 enxertos (p<0,001). Os pacientes RMsemCEC tiveram probabilidade menor de morte (p=0,007); AVC (p<0,001); eventos cardíacos adversos maiores (p<0,001); e insuficiência renal (p=0,05) quando comparados a pacientes RMcomCEC. A interação entre RMsemCEC e número de vasos tratados não foi estatisticamente significativo.
Segundo os autores, este estudo demonstra que os cirurgiões tendem a preferir RMsemCEC para pacientes necessitando 1 a 3 enxertos e RMcomCEC para aqueles necessitando 4 a 7 enxertos. A cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea foi associada a reduzido risco de resultados adversos, comparada com RMcomCEC. Este benefício foi consistente para pacientes necessitando 1 a 3 ou 4 a 7 enxertos.

Cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea no risco de insuficiência renal pós-operatória.
Di Mauro M et al. Does Off-Pump Coronary Surgery Reduce Postoperative Acute Renal Failure? The Importance of Preoperative Renal Function. Ann Thorac Surg 2007;84:1496-1502.
As técnicas de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea foram comparadas para avaliar o impacto da circulação extracorpórea na incidência da insuficiência renal aguda (IRA) no pós-operatório.
Foram estudados 2.943 pacientes com doença multiarterial submetidos a revascularização miocárdica. A análise foi dividida: a primeira incluiu 1.724 (862 cada grupo) de 2.618 pacientes com creatinina pré-operatória normal (<1,5mg/dL), e a segunda análise incluiu 160 (80 cada grupo) de 215 pacientes com função pré-operatória renal anormal.
No grupo com creatinina pré-operatória normal, a incidência em 30 dias de IRA foi 5,4% (2,9% sem CEC versus 7,9% com CEC; p<0,001). A regressão logística confirmou que a circulação extracorpórea foi uma variável independente para o aumento da incidência de IRA no pós-operatório (razão de chance, 3,3), bem como idade e fração de ejeção ventricular esquerda. A duração da circulação extracorpórea foi um preditor de alta incidência de IRA com o valor de corte de 66 minutos. Nos pacientes com função renal anormal no pré-operatório, a incidência de IRA foi similar entre grupos (16,3% com CEC versus 12,5% sem CEC; P=0,499). A insuficiência renal aguda teve um impacto importante na mortalidade precoce e na tardia.
Os autores concluem que a cirurgia sem circulação extracorpórea desempenha um importante papel renoprotetor e proporciona melhores resultados imediatos e tardios em pacientes com creatinina pré-operatória normal. Quando a creatinina pré-operatória é anormal, a estratégia cirúrgica não parece ter influência. A ocorrência de IRA aumenta significantemente a mortalidade em curto e longo-prazo.

AHA e ACC publicam atualização das diretrizes sobre infarto agudo do miocárdio com elevação de ST.  
Antman EM, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007: [Epub ahead of print]. Disponível em: http://circ.ahajournals.org. J Am Coll Cardiol 2007: [Epub ahead of print]. Disponível em: http://content.onlinejacc.org.
As duas sociedades americanas de cardiologia lançaram nova versão das diretrizes sobre o infarto agudo do miocárdio com elevação de ST (STEMI), atualizando a anterior de 2004.
O documento enfatiza a mudança gradual em direção à melhora do sistema de atendimento.
A atualização reforça a ênfase no tempo de demora para reperfusão, preferencialmente para angioplastia se puder ser iniciado em 90 minutos ou então trombólise, se possível dentro de 30 minutos da apresentação do paciente.
Uma alteração importante foi em pacientes com idade inferior a 75 anos onde não houve reperfusão adequada pela trombólise e apresentando-se com choque, insuficiência cardíaca ou outras condições que levem a queda importante do débito cardíaco, angioplastia de resgate ou cirurgia de revascularização miocárdica tornaram-se classe I.
Houve expansão da indicação de uso do clopidogrel e grande restrição ao uso de agentes antiinflamatórios não hormonais (AINH).
A indicação de clopidogrel mais aspirina é recomendada por 12 meses após uso de stents farmacológicos e por 1 a 12 meses após stent convencional. Se utilizado outros meios de reperfusão, a combinação é recomendada por pelo menos 14 dias, podendo se estender até 1 ano.
Beta-bloqueadores injetáveis são classe I, indicados nas primeiras 24 horas, exceto em pacientes com insuficiência cardíaca, fatores de risco para choque cardiogênico ou contra-indicação relativa para a droga.
Tornou-se classe I a recomendação de que pacientes com STEMI interrompam uso de AINH (exceto aspirina) ou inibidores da COX-2. Há evidência de aumento do risco de mortalidade, reinfarto, hipertensão, insuficiência cardíaca e ruptura miocárdica com o uso dessas drogas. São feitas recomendações para uso de analgésicos, de maneira progressiva, de acordo com o risco associado, iniciando com o acetaminofen.

Impacto da trombocitopenia induzida por heparina nos resultados pós-cirurgia cardíaca.
Kerendi F et al. Impact of Heparin-Induced Thrombocytopenia on Postoperative Outcomes After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2007;84:1548-1555.
Os objetivos deste estudo foram determinar o efeito da trombocitopenia induzida por heparina (TIH) na morbidade e mortalidade pós-cirurgia cardíaca e identificar os fatores de risco pré-operatórios para TIH.
Pacientes com trombocitopenia pós-operatória (queda de 50% na contagem de plaquetas ou contagem absoluta <100.000/mL) foram submetidos à pelo menos um ensaio ELISA para anticorpos TIH fator 4. Fatores de risco e resultados de pacientes com TIH positiva (TIH+) foram comparado com pacientes com trombocitopenia, mas sem anticorpos TIH (TIH-).
Foram TIH+ 23,2% dos pacientes (113 de 487). Preditores multivariados de TIH incluíram intervenção coronária percutânea prévia (p=0,03), insuficiência cardíaca classe IV NYHA (p=0,012) e endocardite infecciosa (p=0,0123). Infecções pós-operatórias ocorreram mais freqüentemente em pacientes TIH+, incluindo sepsis (16,8% vs 9,9%, p=0,0433) e pneumonia (46,9% vs 23,3%, p<0,001). Os pacientes TIH+ também tiveram maior incidência de insuficiência renal, necessitando hemodiálise (23,0% vs 9,1%, p<0,001) e isquemia aguda de membro (15,9% vs 4,3%, p<0,001). Mortalidade em 30 dias foi significantemente maior no grupo TIH+ (24,8% vs 15,2%,p=0,019). TIH pós-operatória emergiu como um preditor independente de insuficiência renal (p<0,001) e complicações tromboembólicas (p=0,02).
Como conclusão, pacientes com TIH apresentam risco significantemente maior de trombose, insuficiência renal e mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. A detecção precoce da TIH, com a imediata instituição de terapia anticoagulante apropriada pode potencialmente limitar a associação com maior morbidade e mortalidade.

Efeito do uso pré-operatório de estatinas no resultado da cirurgia de revascularização miocárdica.
Thielmann M et al. Lipid-lowering effect of preoperative statin therapy on postoperative major adverse cardiac events after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1143-1149
As estatinas têm comprovado efeito na prevenção da doença arterial coronária, reduzindo o risco de mortalidade e eventos cardiovasculares. Este estudo objetivou determinar se o uso pré-operatório de estatinas tem efeito nos resultados de pacientes hiperlipidêmicos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.
Dados clínicos de 3346 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica eletiva foram analisado para eventos cardíacos maiores e causa de mortalidade hospitalar. Destes, 167 pacientes não tiveram tratamento da hiperlipidemia pré-operatória com estatinas (grupo 1), 2.592 tiveram tratamento da hiperlipidemia com estatinas (grupo 2), e 587 não tiveram tratamento com estatinas por terem normolipidemia (grupo 3).
Análise de regressão logística de risco ajustado revelou que hiperlipidemia tratada com estatina (p=0,0007) e normolipidemia não tratada com estatina (p=0,0007) foram associadas com a redução de eventos cardíacos adversos maiores intra-hospital, mas não com a mortalidade intra-hospitalar. Análise da regressão logística condicional confirmou que a hiperlipidemia tratada por estatina e normolipidemia não tratada por estatina foram relacionados com redução de eventos cardíacos maiores intra-hospitalares (P=0,0013) mas não com a mortalidade intra-hospitalar (p=0,79) após cirurgia de revascularização miocárdica.
Como conclusão, pacientes hiperlipidêmicos, mas não os normolipidêmicos, têm um risco aumentado para eventos cardíacos adversos intra-hospitalares e portanto apresentam claros benefícios do uso de estatinas no pré-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica.

Mais evidências de que o chocolate amargo rico em flavonóides é benéfico.
Flammer AJ et al. Dark Chocolate Improves Coronary Vasomotion and Reduces Platelet Reactivity. Circulation. 2007;116:2376-2382
O chocolate amargo tem reconhecidamente potentes propriedades antioxidantes e isto poderia ter efeito na progressão da doença arterial coronária (DAC), que é promovida pela disfunção endotelial e aumento da reatividade plaquetária. Fatores de risco tradicionais, como intenso estresse oxidativo e redução dos mecanismos antioxidantes têm papel crucial na patogênese da aterosclerose.
O chocolate amargo rico em flavonóide foi avaliado comparativamente ao chocolate controle, na vasomotilidade coronária e função plaquetária em 22 pacientes transplantados cardíacos. Após 2 horas da ingesta de 40 g de chocolate amargo, o diâmetro da artéria coronária aumentou significativamente (de 2,36±0,51 para 2,51±0,59 mm; P<0,01), enquanto que no grupo do chocolate controle não houve alterações. A vasomotilidade coronária dependente do endotélio melhorou significativamente após o chocolate amargo, assim como diminuiu a adesividade plaquetária. 
Entretanto, nem todo chocolate amargo (escuro) disponível no mercado é rico em flavonóide. Devido ao fato dos flavonóides acentuarem o marcante sabor do chocolate amargo, alguns fabricantes retiram o componente do chocolate. E esta informação nem sempre está disponível na embalagem do produto.

Estudo randomizado não mostra benefício da ressincronização ventricular em pacientes com QRS estreito.
Beshai JF et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007;357:2461-71.
As indicações da terapia de ressincronização ventricular (TRV) em pacientes com insuficiência cardíaca incluem intervalo QRS ≥ 120 mseg, junto com outros critérios funcionais. Alguns pacientes com complexos QRS estreitos têm evidência ecocardiográfica de dissincronia mecânica ventricular esquerda e poderiam também se beneficiar da TRV. Neste estudo, denominado Resynchronization Therapy in Normal QRS (RethinQ), 172 pacientes com indicação padrão para TRV receberam o dispositivo e foram randomizados para o grupo TRV ou grupo controle (não-TRV), sendo seguidos por 6 meses. O desfecho primário estudado foi o aumento do consumo de oxigênio pico de pelo menos 1,0 ml por quilograma de peso corpóreo por minuto durante os testes cardiopulmonares.
Em 6 meses, não houve diferença entre os grupos quanto ao desfecho primário. No subgrupo com intervalo QRS de 120 mseg ou mais, o consumo de oxigênio pico aumentou no grupo no grupo TRV, mas ficou inalterado no subgrupo com QRS ≤ 120 mseg.
Os autores concluem que a TRV não foi capaz de melhorar o consumo de oxigênio pico em pacientes com insuficiência cardíaca moderada/grave, provendo evidência que pacientes com insuficiência cardíaca e QRS estreito podem não se beneficiar da TRV. Estudos adicionais devem ajudar a esclarecer essa questão.

Cardioversor desfibrilador implantável e qualidade de vida.
Passman JF et al. Implantable cardioverter defibrillators and quality of life: results from the defibrillators in nonischemic cardiomyopathy treatment evaluation study. Arch Intern Med. 2007;167(20):2226-32.
O impacto do implante do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) na qualidade de vida foi avaliada no estudo DEFINITE (Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation), que foi financiado pela St Jude Medical.
Os questionários de qualidade de vida Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF-12) e Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) foram aplicados em 458 pacientes com cardiomiopatia não-isquêmica, fração de ejeção ≤ 35% e taquicardia ventricular não sustentada ou com 10 ou mais extra-sístoles ventriculares por hora. Os pacientes foram randomizados para CDI ou tratamento clínico e avaliados após 1 mês e a seguir a cada 3 meses.   No total, não houve diferença em qualidade de vida entre os dois grupos durante o estudo. Entretanto, em pacientes com 1 ou mais choques, a qualidade de vida declinou 0,5 ± 0,2 pontos por choque na escala emocional do MLHFQ e 1,0 ± 0,5 pontos por choque no componente mental do SF-12 (P = 0,04). Aproximadamente um terço dos pacientes receberam pelo menos um choque no seguimento.
Os autores concluem que no total, a qualidade de vida não foi afetada pelo implante do CDI. Entretanto, o CDI foi associado com redução de parâmetros mentais e emocionais de qualidade de vida, principalmente em pacientes que necessitaram de 5 ou mais choques.