01/02/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o segundo número do Boletim Científico da SBCCV, com uma edição aumentada em relação ao primeiro número, com assuntos mais diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Novas diretrizes do ACC/AHA para as doenças valvares cardíacas
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e84 – e231 e J Am Coll Cardiol 2006; 48:598-675.
A publicação das novas diretrizes do ACC/AHA para o manejo de pacientes com doenças valvares cardíacas traz importantes contribuições num campo que está mudando rapidamente devido à melhora das modalidades de diagnóstico por imagem e avanços cirúrgicos.  Há ênfase na avaliação quantitativa da severidade da doença valvar e a tendência em alguns centros de enviar pacientes assintomáticos para cirurgia precoce de plastia valvar, com revisão cuidadosa das evidências científicas. Há a ênfase no reparo cirúrgico da valva sobre a troca valvar (classe I). Discute também a importância da experiência do operador nos resultados cirúrgicos.
As próteses biológicas são recomendadas para troca valvar aórtica em pacientes com contra-indicação para varfarina (classe I) e em pacientes acima de 65 anos que não apresentam riscos de tromboembolismo (classe IIa). O mesmo ponto de corte serve para próteses biológicas para troca mitral (antes era 70 anos).

Stents farmacológicos: publicados os artigos contendo as audiências do FDA
N Engl J Med 2007; Advance online publication www.nejm.org February 12, 2007 (10.1056/NEJMoa066633)
Os dados sobre a segurança dos stents farmacológicos, discutidos na recente audiência do FDA, foram publicados online na revista New England Journal of Medicine, em forma de cinco artigos originais e um editorial, além de dois artigos abordando as perspectivas.
Os artigos incluem quatro meta-análises comparando stents farmacológicos com convencionais, três dos quais incluindo apenas estudos financiados pelas companhias fabricantes dos stents. De forma geral, esses estudos mostraram que o risco de morte ou infarto do miocárdio foi semelhante nos dois grupos, com o risco  de trombose aumentado maior nos stents farmacológicos no seguimento de 1 ano. 
Entretanto, o quinto estudo mostra que os resultados dos stents farmacológicos em mais longo prazo são preocupantes.  O estudo
Swedish Coronary Angiography and Angioplasty (SCAAR), patrocinado pelo governo sueco, revelou que o risco relativo de morte foi 32% maior em 3 anos com os stents farmacológicos do que com os convencionais, alem do que a distribuição das mortes foi constante através de todo o período do estudo.
 (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa067722).

Os editoriais que acompanham os artigos ressaltam que os estudos iniciais foram conduzidos em pacientes estáveis, com lesões discretas em artérias coronárias nativas. Na prática, o uso do stent farmacológico foi expandido para pacientes com situações e lesões complexas, onde o efeito nunca foi estudado adequadamente (chamado de uso off-label), que perfaz hoje mais de 60% da utilização destes dispositivos. 
A pergunta porque o risco maior de trombose observado nas meta-análises dos estudos patrocinados pelas companhias fabricantes não foi acompanhado de aumento de mortalidade é respondida com o argumento de que a amostra foi pequena demais, não tendo poder estatístico de detectar a diferença.
A partir dessas audiências, o FDA deve começar a organizar discussões mais amplas e comunicar aos médicos e pacientes os resultados. Um dos resultados é que daqui para frente a aprovação de nossos dispositivos vai requerer estudos maiores e de seguimento mais longo.

Estudo randomizado controlado favorece cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. 
Al-Ruzzeh S. Effect of off-pump coronary artery bypass surgery on clinical, angiographic, neurocognitive, and quality of life outcomes: randomised controlled trial. BMJ. 2006;332(7554):1365.
Esse estudo randomizado controlado realizado em Middlesex na Inglaterra alocou 168 pacientes submetido a cirurgia de revascularização miocárdica para as técnicas com (n=84 pacientes) e sem (n=84 pacientes) uso de circulação extracorpórea (CEC). Os desfechos estudados foram a evolução clínica, o exame angiográfico dos enxertos (patencia), função neuro-cognitiva e qualidade de vida.
Os resultados mostraram que a patencia de enxerto foi similar nos dois grupos, os pacientes no grupo sem CEC necessitaram menos transfusão sangüínea, tiveram menos tempo em ventilação mecânica e menor permanência hospitalar. Os escores para função neuro-cognitiva em 6 meses favoreceram os pacientes do grupo sem CEC. 
Os autores concluem que pacientes operados sem CEC podem ter melhor resultado clínico quando comparado a técnica convencional.

Reportagem do New York Times comenta o renovado interesse na cirurgia de revascularização miocárdica.
Feder BJ. In the stent era, heart bypasses get a new look. New York Times, February 25, 2007. Available at: http://www.nytimes.com. Também disponível em: http://www.theheart.org/viewArticle.do?primaryKey=772837&nl_id=tho27feb07.
Em reportagem do dia 26 de fevereiro, o NYT comenta o renovado interesse nos EUA pela cirurgia de revascularização miocárdica, após as evidências de graves complicações associadas ao uso dos stents farmacológicos. Segundo o artigo, com os dados demonstrando a superioridade da sobrevida em longo-prazo com a cirurgia vs stent em pacientes multi-arteriais, até mesmo os hemodinamicistas americanos estão admitindo referenciar os pacientes multi-arteriais para o tratamento cirúrgico. Segundo um dos entrevistados, o Dr Kirk Garratt, do Lenox Hill Hospital, em Nova York, os cardiologistas americanos provavelmente adotaram a tecnologia do stent mais rápido do que deveriam.
Indo adiante na análise, é comentado que o custo do stent, com as novas tecnologias, subiu tanto que o custo da cirurgia vs stent em pacientes multi-arteriais é o mesmo, em torno de US$ 30.000.  O autor do artigo, Barnaby Feder, ressalta que embora sendo a cirurgia recomendada para esse grupo de pacientes pelas diretrizes da American Heart Association, muitos desses pacientes não recebem a devida orientação dos seus cardiologistas sobre a superioridade do tratamento cirúrgico. Uma nova diretriz da AHA/ACC será editada no próximo mês, esclarecendo as indicações de quando operar e quando encaminhar para intervenção percutânea.
A reportagem cita os dados do dr Robert Guyton, chefe da cirurgia cardio-torácica da Emory University, que ressalta que mais de 200.000 pacientes por ano recebem stents quando deveriam ser submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica.

Medcare e Medcaid vão reconsiderar a cobertura para stents farmacológicos.
Winstein K. Agency reviews stent coverage. Wall Street Journal, February 6, 2007:D4. Available at: http://www.wsj.com.
O conceituado jornal americano The Wall Stret Journal publicou que o Centro de Serviços do Medicare e Medcaid pode reconsiderar a cobertura dos stents farmacológicos, após as recentes evidências que eles induzem mais trombose que os stents convencionais.
De acordo com porta-voz do Medicare e Medicaid, uma nova política nacional poderia incluir restrições ao uso dos stents farmacológicos. O Medicare é responsável pelo pagamento de aproximadamente metade dos stents implantados nos Estados Unidos da América.

Meta-análise compara resultados clínicos de plastia versus troca mitral.
Shuhaiber J et al. Meta-analysis of clinical outcomes following surgical mitral valve repair or replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:267-275
Dados sobre os resultados comparativos de troca e plastia mitral ainda são esparsos.  Os autores conduziram uma meta-análise para examinar os resultados clínicos na melhora dos efeitos da doença valvar mitral tratada com plastia ou troca mitral.
Foram analisados 29 estudos publicados e os pacientes foram separados em quatro grupos pela etiologia da doença: isquêmica, degenerativa/mixomatosa, reumática e miscelânea. A razão de chance (odds ratio) para mortalidade precoce, comparando troca com plastia, foi 2,24 (1,78–2,80), indicando pior prognóstico nos pacientes submetidos a troca mitral. O risco de tromboembolismo foi menor no grupo plastia (razão de risco 1,86).
Na análise estratificada por etiologia, o estudo detectou forte evidencia de melhora de sobrevida em 30 dias em favor da plastia, nos grupos reumático, degenerativo e miscelânea. A cirurgia na causa isquêmica teve menor mortalidade no grupo plastia, mas não houve diferença estatística na sobrevida global.

Uso da aprotinina em cirurgia de revascularização miocárdica associada com aumento da mortalidade em longo-prazo. 
Mangano DT. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2007;297(5):471-9.
Neste trabalho, publicado no Journal of the American Medical Association, os autores estudaram 3876 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica onde foi utilizado aprotinina, ácido epsilon-aminocapróico, ácido tranexâmico e um grupo controle. Foram coletados dados em 69 centros médicos da América do Norte e Sul, Europa e Ásia. O estudo foi conduzido pelo Investigators of The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group e financiado pelo Ischemia Research and Education Foundation.
Com seguimento de até cinco anos, a mortalidade tardia foi maior no grupo que recebeu aprotinina contra o grupo controle (20,8% vs 12,7%), enquanto que os grupos do ácido epsilon-aminocapróico e ácido tranexâmico não foram associados com aumento de mortalidade. Análise de regressão multivariada indicou que aprotinina foi um fator preditor independente de mortalidade em 5 anos.
Entretanto, um editorial, no mesmo fascículo da revista, comentando os achados desse artigo, aconselha prudência na avaliação desses dados, além de sugerir novos estudos para elucidar a ligação entre a aprotinina e o aumento de risco tardio.

Membros do painel do FDA que auditaram os resultados dos stents farmacológicos tem relações financeiras com as empresas.
Goldstein A.  FDA Stent Experts Have Financial Ties to J&J, Rivals (Update2). Disponível em http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601103&sid=aC0N5sNeh6G4&refer=us
O canal de notícias Bloomberg publicou que seis médicos com relações financeiras com Johnson & Johnson e outra companhias fabricantes de stents fizeram parte do painel que julgou a segurança do uso dos stents farmacológicos.
Segundo a agência de noticias, o FDA violou as regras, ao não impedir que médicos que tem ações das companhias ou contratos de consultoria sirvam como membros dos painéis de julgamento. Membros do Congresso americano e de defesa dos direitos dos consumidores, como o Public Citizen criticaram o FDA por manter no painel pessoas com interesses financeiros na questão que estavam examinando.
Segundo a Bloomberg, alguns dos membros do painel com interesse financeiro eram Robert Harrington, que dirige um instituto de pesquisa financiado pela J&J e pela Boston Scientific Corp, fabricantes dos stents e George Vetrovec, um cardiologista que é acionista da J&J e recebe honorários por consultoria da outra companhia. Os outros são Judah Weinberger, JoAnn Lindenfeld,  Richard Page e Clyde Yancy.

Estudo randomizado controlado compara função cognitiva e embolia cerebral em cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC.
Motallebzadeh R, et al. Neurocognitive Function and Cerebral Emboli: Randomized Study of On-Pump Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Ann Thorac Surg 2007;83:475-482
O uso da circulação extracorpórea tem sido implicada na piora da função cognitiva após cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Este estudo randomizado procurou comparar os resultados de pacientes submetidos a RM com e sem CEC, nos desfechos de alteração de função cognitiva e embolia cerebral, com 212 pacientes selecionados. Foram alocados 104 pacientes para o grupo com CEC e 108 sem CEC. Os sinais embólicos para o cérebro foram analisados com o uso do Doppler trascranial da artéria cerebral média e os testes neurocognitivos medidos até 6 meses de pós-operatório. 
Os resultados mostraram que o numero médio de sinais embólicos durante a operação foi 1.605 (variando de 751 a 2.473) na cirurgia com CEC e 9 (variando de 4 a 27) na cirurgia sem CEC
Na alta hospitalar, a função cognitiva foi melhor no grupo operado sem CEC, possivelmente em decorrência do menor numero de êmbolos cerebrais. Entretanto, a diferença em função neurocognitiva não persistiu em 6 semanas e em 6 meses de acompanhamento, não alcançando significância estatística.

Revisão da Cochrane reforça que beta bloqueadores podem não ser eficientes como medicamento de primeira escolha para tratamento de hipertensão arterial.
Wiysonge CS. Beta blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1:CD002003.
Estudo de revisão sistemática conduzida pela Cochrane reforça as evidências da falta de efeito dos beta bloqueadores em reduzir a incidência de AVC e eventos cardíacos (infarto e morte) quando comparado com placebo, no tratamento da hipertensão arterial. Além disso, os resultados mostraram que os beta bloqueadores foram inferiores aos antagonistas de canais de cálcio, inibidores de ECA e diuréticos tiazídicos.
Entretanto, a maioria dos estudos incluídos usou o atenolol como droga de escolha e ainda não há evidência de que esses resultados possam ser extrapolados para outros medicamentos da classe dos beta bloqueadores.
Foram incluídos nesta revisão 13 estudos randomizados, com um total de 91.561 pacientes estudados. Os resultados mostraram o risco de mortalidade por todas as causas não foi diferente entre o beta bloqueador e placebo, diuréticos e inibidores de ECA, mas foi maior quando comparado com antagonistas de canal de cálcio.
Há ainda a hipótese que estes resultados poderiam se válidos apenas em pacientes idosos, como sugeriram os estudos anteriores no assunto.

Grupo de estudo da Sociedade Americana de Angiografia e Intervenções publica documento com recomendações para angioplastia sem retaguarda de cirurgia cardíaca.
Dehmer GJ. The Current Status and Future Direction of Percutaneous Coronary Intervention Without On-Site Surgical Backup: An Expert Consensus Document from the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Feb 4; [Epub ahead of print]
No artigo a ser publicado na revista Catheterization and Cardiovascular Intervention e liberado no site da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, o grupo de estudo dessa sociedade faz recomendações para a realização de angioplastia sem retaguarda de cirurgia cardíaca, uma prática expressamente desautorizada pelas diretrizes do ACC/AHA. 
Em contradição às recomendações do ACC/AHA, essa prática está aumentando nos Estados Unidos. Em 2004, 39 centros nos EUA estavam realizando angioplastia sem retaguarda cirúrgica, sendo que em 2005 esse numero subiu para 75.
Nas diretrizes do ACC/AHA a realização de angioplastia eletiva sem retaguarda cirúrgica é indicação classe III, ou seja, não recomendada. A realização de angioplastia primária em hospitais sem cirurgia cardíaca é indicação classe IIb, ou seja, de eficiência não estabelecida por estudos.
O ACC/AHA reafirmou sua confiança nas suas diretrizes publicadas em 2005 e não apoiou as recomendações deste documento, chamando-as de inconsistentes.

Estudo multicêntrico comparando stent versus cirurgia nos aneurismas da aorta torácica em pacientes de baixo risco.
Bavaria JE et al. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: A multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:369-377
Este estudo multicêntrico comparou, em pacientes de baixo risco, os resultados do tratamento de aneurismas verdadeiros da aorta descendente torácica utilizando stents ou cirurgia aberta. Em 17 centros dos Estados Unidos, 140 pacientes foram tratados usando a prótese Gore TAG Thoracic Endograft. O grupo controle para comparação foi criado com 94 pacientes que tinham sido operados recentemente dessa doença nesses mesmos centros.A mortalidade operatória no grupo stent vs cirurgia foi 2,3% vs 11,7% (P < 0,001). As complicações em 30 dias do grupo stent vs cirurgia foram isquemia de medula (3% vs 14%), insuficiência respiratória (4% vs 20%) e insuficiência renal (1% vs 13%). O grupo stent teve maior incidência de complicações vasculares periféricas (14% vs 4%) e a incidência de endoleak em 1 e 2 anos foi de 6% e 9%, respectivamente. Após 2 anos de acompanhamento, houve 3 re-intervenções no grupo stent e nenhum no grupo cirúrgico. A análise de Kaplan-Meier mostrou não haver diferença de sobrevida entre os dois grupos aos 2 anos de seguimento.
Ressalte-se que este estudo não foi randomizado e foi financiado pela W.L. Gore, Flagstaff, Arizona.

Stent farmacológico reduz fluxo coronário colateral quando comparado ao stent convencional
Meier P et al. Six months after stent implantation, researchers observed worse coronary collateral flow with drug-eluting than with bare-metal devices. J Am Coll Cardiol 2007; 49:15-20.
Este estudo comparou a função da circulação coronária colateral em pacientes após implante de stents convencionais (SC) vs farmacológicos (SF). Um total de 120 pacientes (60 em cada grupo) foram estudados aos 6 meses pós-implante, para determinação do estado da circulação colateral coronária. O índice de fluxo colateral foi diminuído no grupo SF, quando comparado ao convencional; p = 0,0049. O índice de colaterais insuficientes para prevenir isquemia durante oclusão de coronária foi maior no grupo farmacológico (p = 0,001). A conclusão do estudo mostra que a função colateral em longo prazo é piorada após implante de SF. Isto pode levar a ocorrência de eventos cardíacos de maior gravidade na presença de oclusão coronária abrupta. Considerando o efeito protetor da circulação colateral em caso de oclusão coronária, este estudo sugere que o tamanho do infarto do miocárdio e a conseqüente mortalidade podem ser maiores em pacientes com SF do que com SC. Isto está de acordo com os dados que mostram que a mortalidade relacionada a trombose de SF varia entre 29% e 45%, enquanto nos SC fica entre 11 e 21%.

Sociedades de especialidades lançam recomendação para estender dupla terapêutica antiplaquetária por 12 meses após implante de stent farmacológico.
Grines CL et al. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stents. A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Circulation. 2007;115:813-818
Cinco sociedades de especialidades nos Estados Unidos (American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association) lançaram recomendação para estender a medicação antiplaquetária (aspirina mais uma tienopiridina, como o clopidogrel) por 12 meses após implante de stent farmacológico (SF).
Essa recomendação pode excluir pacientes que estão em alto risco para sangramento. Entre os fatores citados que contribuem para parada da medicação inclui o custo da medicação, informação insuficiente ao paciente, eventos hemorrágicos recentes e receio de sangramento excessivo com procedimentos invasivos.

Estudo randomizado compara cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC em pacientes com insuficiência renal.
Sajja LR et al. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non–dialysis dependent renal insufficiency: A randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:378-388.
Este estudo analisou 116 pacientes com insuficiência renal pré-operatória não-dialítica  randomizados para cirurgia de revascularização miocárdica com e sem uso de CEC. Houve piora na função renal no grupo com CEC comparado ao sem CEC (creatinina, P < 0,001; taxa de flitração glomerular, P < 0,001). Na análise covariada, diabetes emergiu como fator de risco para o aumento da creatinina sérica e função de VE como fator de risco para a alteração da taxa de filtração glomerular. O uso da CEC foi significativamente associado à piora da função renal. O numero de enxertos por paciente foi de 3,85 ± 0.86 no grupo com CEC e 3,11± 0.89 no grupo sem CEC (P < 0,001), mas o índice de revascularização completa foi similar entre os grupos (P = 0,60). Os autores concluem que o estudo sugere que a cirurgia com CEC, quando comparada à sem CEC, é mais deletéria à função renal em pacientes diabéticos com insuficiência renal não-dialítica.

Estratificação de risco não é aplicada na seleção de pacientes para revascularização miocárdica.
Fox KA et al.  Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Heart. 2007;93(2):177-82.
Este trabalho, derivado dos dados gerados pelos pacientes incluídos no estudo GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events – revela que a decisão de realizar revascularização em pacientes de médio e alto risco não está de acordo com as diretrizes baseadas em evidências.
Foram estudados 24.189 pacientes e os autores descobriram que 32,5% dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem elevação de ST e 53,7% daqueles com elevação de ST foram submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). Por outro lado, 7,2% dos pacientes com SCA e sem elevação de ST e 4% daqueles com elevação de ST foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). ICP foi realizada mais em pacientes de baixo risco do que naqueles de médio e alto risco em ambos os grupos. Os autores relatam que foi observada uma relação inversa entre o índice de ICP e o risco dos pacientes, indiferente se o paciente tinha angina instável, SCA com ou sem elevação de ST.
Tal relação inversa não foi observada em pacientes submetidos a CRM, sugerindo que diferentes critérios estão sendo aplicados na decisão de proceder com ICP ou CRM.
Os autores concluem que a estratificação de risco poderia ajudar pacientes de alto risco a serem selecionados para os procedimentos de revascularização miocárdica, mas que isto não estas sendo observado atualmente na pratica.