01/01/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados Amigos

Este é o primeiro número do Boletim Científico da SBCCV, que terá edição mensal e com o objetivo de manter a comunidade de cirurgiões cardíacos atualizada com os mais importantes artigos publicados nas melhores revistas do planeta.

Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br

Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Aumento do risco de infecção e mortalidade após transfusão de sangue em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica
Rogers MA et al. Allogeneic blood transfusions explain increased mortality in women after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J 2006; 152:1028-1034.

Este estudo revela que pacientes que recebem transfusão sangüínea no período peri-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica (RM) são mais propensos a desenvolver infecção e ficam sob maior risco de mortalidade do que pacientes que não recebem transfusão.

Também ajuda a explicar porque pacientes do sexo feminino tem maior incidência de complicações e mortalidade em cirurgia de RM quando comparado com pacientes do sexo masculino. Mulheres receberam mais transfusão sangüínea do que os homens, primariamente por causa dos menores taxas pré-operatórias de hematócrito e hemoglobina.

Pacientes que receberam transfusão tiveram maior incidência de todos os tipos de infecção, inclusive com evolução para falência de múltiplos órgãos. Segundo explicação dos autores, os leucócitos transfundidos contribuem para diminuir a imunidade do paciente que recebeu a transfusão.

As mulheres tiveram probabilidade 3,4 vezes maior que os homens de receber transfusão e os pacientes que receberam sangue tiveram 2,8 vezes mais chance de desenvolver infecção.
Os autores discutem o possível efeito protetor de filtros de leucócitos na redução dos eventos.

Angioplastia em artérias coronárias ocluídas não tem benefício quando comparado ao tratamento clínico.
Hochman JS, et al. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006;355:1-13

Este estudo, chamado de Occluded Artery Trial (OAT), mostrou que angioplastia em pacientes com infarto do miocárdio evoluíndo com a artéria coronária persistentemente ocluida, não reduz as complicações cardiovasculares quando comparado ao tratamento clínico.

Apesar das altas taxas de sucesso da angioplastia e manutenção da patencia da artéria tratada, não houve beneficio clínico (em termo de morte, re-infarto ou evolução para insuficiência cardíaca) na comparação ao tratamento clínico.

Foram estudados 2166 pacientes, de 27 países (inclusive o Brasil), com obstrução total da artéria coronária relacionada ao infarto. Os pacientes foram referidos para angioplastia com stent e medicação otimizada (n=1082) e para tratamento clinico isolado (n=1084).

Após 4 anos de seguimento, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação ao desfechos primários. Entretanto, o grupo submetido a angioplastia com stent apresentou maior incidência de re-infarto na evolução. Os autores explicam que os stents bloqueiam a circulação colateral desenvolvida apos a oclusão da artéria coronária, propiciando que infartos de maior extensão se desenvolvam quando a artéria fecha novamente. 

Os autores concluem que seus achados podem conduzir a redução do número de angioplastias desnecessárias neste tipo de pacientes.

De interesse especial, este estudo foi financiado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), um órgão publico isento.

Angioplastia em artérias coronárias ocluídas não melhora função ventricular.
Dzavik V , et al. Randomized trial of percutaneous coronary intervention for subacute infarct-related coronary artery occlusion to achieve long-term patency and improve ventricular function: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)-2 trial. Circulation. 2006;114(23):2449-57

Neste estudo, denominado TOSCA-2, os autores procuraram avaliar se a angioplastia de artéria coronária persistentemente ocluída após infarto do miocárdio poderia melhorar índices de tamanho de VE e sua função. Dessa maneira, 381 pacientes foram randomizados para angioplastia com stent ou tratamento clínico otimizado. No reestudo de um ano, não houve diferença entre os dois grupos em relação a fração de ejeção e diâmetros do VE. Com base nestes resultados, associado à falta de beneficio clínico observado no estudo Occluded Artery Trial (OAT), os autores não recomendam angioplastia de rotina para pacientes estáveis com artéria coronária persistentemente ocluida após infarto do miocárdio.

Este estudo também foi financiado pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

Desenvolvido modelo para prever mortalidade em dissecção aguda de aorta tipo A.
Rampoldi V et al. Simple Risk Models to Predict Surgical Mortality in Acute Type A Aortic Dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection Score. Ann Thorac Surg 2007;83:55-61.

A mortalidade cirúrgica na correção da dissecção de aorta tipo A está associada às condições pré-operatórias do paciente. O Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta é um registro internacional envolvendo 18 centros em 6 paises e estudou 682 pacientes para desenvolver um escore de risco de morte em pacientes submetidos a cirurgia de correção de dissecção de aorta tipo A.

Os modelos desenvolvidos incluíram variáveis pré-operatórias (dados demográficos, história clínica, sintomas, sinais e métodos diagnósticos) e variáveis intra-operatórias. A mortalidade hospitalar foi de 23,9% e os preditores independentes de mortalidade foram idade maior que 70 anos, cirurgia cardíaca prévia, hipotensão ou choque, dor migratória, tamponamento cardíaco, ausência de qualquer pulso periférico e associação com infarto do miocárdio. Também a necessidade de revascularização miocárdica foi preditor de maior mortalidade.

No grupo que foi tratado clinicamente, a mortalidade hospitalar foi de 58,1%. 

Esses resultados reforçaram que a cirurgia em pacientes com dissecção aguda de aorta tipo A carreiam risco substancial de mortalidade e que o modelo de risco desenvolvido pode ajudar a prever o risco de mortalidade. Isto pode ser útil ao cirurgião e ao paciente e sua família na decisão operatória.

Cirurgia de revascularização miocárdica beneficia pacientes com diabetes.  
Hueb W et al. Impact of Diabetes on Five-Year Outcomes of Patients With Multivessel Coronary Artery Disease. Ann Thorac Surg 2007;83:93-9.

O melhor tratamento do paciente com diabetes mellitus e lesão das artérias coronárias permanece sem evidência conclusiva. Os autores estudaram pacientes com diabetes e lesão uni ou multi arterial coronária, comparando o tratamento clinico com o percutâneo e o cirúrgico.  Foram comparados 1298 pacientes (499 pacientes diabéticos e 799 não diabéticos) envolvidos no estudo MASS, com o desfecho primário de morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou angina refratária requerendo revascularização.

A mortalidade global foi maior no grupo de pacientes diabéticos do que no não-diabético. A cirurgia de revascularização miocárdica foi mais efetiva que os outros métodos de tratamento nos pacientes com diabetes e lesão de múltiplos vasos, no seguimento de 5 anos.

Incisão superior transseptal para abordagem da valva mitral associada a maior necessidade de implante de marca-passo.  
Lukac P et al. Superior Transseptal Approach to Mitral Valve Is Associated With a Higher Need for Pacemaker Implantation Than the Left Atrial Approach. Ann Thorac Surg 2007;83:77-882.

O acesso transseptal é uma das abordagens utilizadas para acesso a valva mitral e tem sido associada a maior incidência de arritmia por possível disfunção do nódulo sinusal. 

Este estudo avaliou 577 pacientes submetidos a cirurgia de valva mitral, 150 operados por acesso transseptal e 427 por acesso atrial esquerdo. Pacientes operados por incisão transseptal tiveram maior incidência de implante de marca-passo na evolução pós-operatória (p=0,01). Na análise multivariada, essa abordagem emergiu como fator de risco independente para implante de marca-passo. Na conclusão dos autores, a abordagem transseptal apresenta maior risco de disfunção do nódulo sinusal do que a abordagem atrial esquerda.

Embora não tenha sido um estudo prospectivo randomizado, esse estudo reforça trabalhos anteriores com menor numero de pacientes e que mostraram também a maior tendência de disfunção do nódulo sinusal.

A explicação aventada para essa maior disfunção é a lesão da artéria do nódulo sinusal, que fica no trajeto das incisões, resultando em isquemia do nódulo sinusal.

Entretanto, estudos randomizados controlados são necessários para elucidação definitiva dessa associação.