01/10/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revistarevista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

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Transfusão sangüínea pode estar associada a aumento de mortalidade após cirurgia cardíaca.
Reeves BC et al. Increased mortality, morbidity, and cost associated with red blood cell
transfusion after cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(5):669-73.
Este artigo de revisão analisou a literatura desde 2006 para identificar os riscos, benefícios e custos da transfusão de hemácias em cirurgia cardíaca.
Vários estudos encontraram forte associação com transfusão de hemácias e mortalidade e morbidade pós-operatória. O efeito sobre a mortalidade foi mais relevante logo após a cirurgia, mas estendeu-se também até 5 anos. Desfechos de morbidade incluíram aumento de infecção de ferida operatória e sistêmica, insuficiência renal, tempo de ventilação prolongado, baixo débito cardíaco, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Transfusão também foi fortemente associada com aumento do tempo de permanência pós-operatória na terapia intensiva e na enfermaria e, consequentemente, aumento do custo hospitalar.
Os autores concluem que os riscos de transfusão são potencialmente graves e de conseqüências de longo prazo para os pacientes e são dispendiosas para os serviços de saúde. Isto mostra que a prática de transfusão em cirurgia cardíaca deve ser mais restritiva. O objetivo imediato deve ser o de evitar transfundir pequeno número de unidades de hemácias em distúrbios em geral atribuídos à
anemia, uma prática que parece ocorrer em cerca de 50% dos pacientes transfundidos. Ensaios randomizados comparando práticas restritivas e liberais de transfusão são urgentemente necessários para comparar diretamente o equilíbrio das vantagens e prejuízos da transfusão.

Risco de trombose de stent é mantido até quatro anos de seguimento.
Wenaweser P, et al. Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice: 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-1140.
Este estudo com dados de duas grandes instituições procurou determinar o risco de trombose tardia de stent (TS) durante o seguimento de longo prazo, após três anos, analisando preditores e impacto na mortalidade. TS tardia tem sido reportada ocorrer a um ritmo anual de 0,6% até três anos após implante de stents farmacológicos (DES).
Foram submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) 8.146 pacientes com stents eluidos com sirolimus (SES) (n=3823) ou paclitaxel (PES) (n=4323) e foram seguidos até 4 anos após o implante. Terapia antiagregante plaquetária dupla foi prescrita por 6 a 12 meses. TS definitiva ocorreu em 192 dos 8.146 pacientes, com uma densidade de incidência de 1,0/100 pacientes / ano e uma incidência cumulativa de 3,3% em quatro anos. O risco de TS continuou a um ritmo constante de 0,53% entre 30 dias e 4 anos. Diabetes foi um preditor independente de TS precoce, e síndrome coronariana aguda, idade e utilização do PES foram preditores independentes de TS tardia. Taxas de óbito e infarto do miocárdio em quatro anos foram de 10,6% e 4,6%, respectivamente. Os autores concluem que a TS tardia ocorre de forma constante a uma taxa anual de 0,4% a 0,6% até quatro anos. Diabetes é um preditor independente da TS precoce, enquanto que na síndrome coronária aguda, idade jovem e implante de PES estão associados com TS tardia.

Uso de clopidogrel além de um ano após implante de stent está relacionado à menor mortalidade tardia.
Banerjee S, et al. Comparison of the impact of short (<1 year) and long-term (> 1 year) clopidogrel use following percutaneous coronary intervention on mortality. Am J Cardiol 2008; Am J Cardiol. 2008;102(9):1159-62.
A duração ótima de administração de clopidogrel após intervenção coronária percutânea (ICP) permanece desconhecida. O clopidogrel é atualmente recomendado no mínimo de um mês e até 12 meses após implante de stent convencional e farmacológico, respectivamente. Para determinar o impacto da interrupção do clopidogrel um ano após a ICP, foram analisados os resultados de 12 meses de 530 pacientes consecutivos que realizaram ICP e estavam livres de eventos cardiovasculares durante os primeiros 6 meses. Os resultados dos pacientes que receberam clopidogrel por > 1 ano foram comparadas com as de pacientes que receberam < 1 ano, 85% receberam stents farmacológico. O clopidogrel foi usado > 1 ano ou até < 1 ano em 341 e 189 pacientes, respectivamente. Durante um período médio de acompanhamento de 2,4 ± 0,8 anos, 40 pacientes (8%) faleceram, 21 (4%) tiveram infarto agudo do miocárdio e 89 (17%) foram submetidos a nova revascularização coronária. Comparados com os pacientes com a administração de clopidogrel < 1 ano após ICP, aqueles que receberam clopidogrel > 1 ano tiveram menor mortalidade (14,8% vs 3,5%, p <0,001). Em conclusão, o uso de clopidogrel por > 1 ano após ICP foi associado com menor mortalidade.

Eficácia do clopidogrel e aspirina na tromboprofilaxia de valvas mecânicas.
McKellar SH, et al. Short- and long-term efficacy of aspirin and clopidogrel for thromboprophylaxis for mechanical heart valves: An in vivo study in swine. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:908-914 .
O objetivo do estudo foi avaliar alternativas à varfarina, testando a hipótese de que o clopidogrel combinado com aspirina é eficaz para tromboprofilaxia de válvulas mecânicas, usando um modelo suíno. Suínos adultos foram submetidos a implante de conduto com prótese mecânica de duplo folheto, na aorta torácica descendente. Os animais foram randomizado para não anticoagulação (n=7), dalteparina administrada por via subcutânea, duas vezes ao dia (n=9), 325 mg de aspirina (n=6), 75 mg de clopidogrel (n=6), ou 325 mg de aspirina e 75 mg de clopidogrel por dia (n=6) e sobreviveram por 30 dias. Além disso, 11 animais foram randomizado para não anticoagulação (n=5) ou 325 mg de aspirina por via oral e 75 mg de clopidogrel por dia (n=6) e sobreviveram durante 150 dias.
Aos 30 dias, observou-se 216 ± 270 mg de trombo formado para o grupo sem anticoagulação; 53 ± 91 mg para o grupo dalteparina; 33 ± 23 mg no grupo aspirina; 25 ± 10 mg para o grupo clopidogrel e 17 ± 9 mg no grupo combinado aspirina e clopidogrel (P<0,01 para o clopidogrel e aspirina vs nenhuma anticoagulação). Em 150 dias, observou-se 223 ± 200 mg de trombo para o grupo sem anticoagulação e 4 ± 4 mg para o grupo de aspirina e clopidogrel (P=0,02).
Não foram observados grandes eventos hemorrágicos.
Os autores concluem que a eficácia de curto e longo prazo de tromboprofilaxia de válvulas mecânicas pode ser alcançada mediante a utilização de dupla terapia antiagregante neste modelo porcino. Ensaios prospectivos em humanos devem ser realizados com a combinação aspirina e clopidogrel como uma alternativa à varfarina em pacientes com próteses valvares mecânicas de duplo folheto em posição aórtica.

Parar de fumar é mais efetivo que remédios na redução de mortalidade após revascularização do miocárdio.
van Domburg RT, op Reimer WS, Hoeks SE, Kappetein AP, Bogers AJ. Three life-years gained from smoking cessation after coronary artery bypass surgery: a 30-year follow-up study. Am Heart J. 2008;156(3):473-6.
Estudos prévios têm mostrado que a interrupção do tabagismo após um evento cardíaco reduz o risco de mortalidade, mas este efeito, em termos de ganhos em anos-vida, ainda não é conhecido. Neste estudo foram analisados os resultados clínicos de 30 anos de acompanhamento dos 1.041 primeiros pacientes consecutivos que realizaram com sucesso revascularização miocárdica isolado
entre 1971 e 1980. Todos os 551 fumantes (53%) foram incluídos neste estudo. Destes, 43% pararam de fumar durante o primeiro ano enquanto que 57% persistiram fumando. O seguimento mediano foi de 29 anos (variação 26-36 anos). As taxas de sobrevida acumulada em 10 anos, 20 anos e 30 anos foram 88%, 49% e 19%, respectivamente, no grupo de pacientes que pararam de fumar, e apenas 77%, 36% e 11%, respectivamente, nos que persistiram fumando (P<0.0001). Após o ajuste para todas as características basais, a cessação do tabagismo permaneceu como preditor independente de menor mortalidade. Expectativa de vida no grupo que parou de fumar foi de 20,0 anos e 17,0 anos nos que continuaram fumando (P<0,0001). Os autores concluem que a cessação do tabagismo após revascularização miocárdica foi associada com um ganho de 3 anos de vida. A cessação do tabagismo teve efeito maior sobre a redução do risco de mortalidade do que o efeito da intervenção ou qualquer outro tratamento.

Resultados de cirurgia iguais quando realizadas por cirurgiões seniores ou em treinamento (residentes).
Stoica SC, et al. Long-term results of heart operations performed by surgeons-in-training. Circulation. 2008;118(14 Suppl):S1-6.
Neste estufo foi investigado o resultado tardio de operações realizadas por residentes supervisionados, em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no Maritime Heart Center, Halifax, Canada. Os dados foram coletados prospectivamente em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, cirurgia de troca valvar aórtica ou combinadas; realizadas pelos residentes supervisionados e comparados com os realizados pelos cirurgiões da instituição. Os casos operados pelos residentes foram significativamente mais propensos a ter características de alto risco, como função ventricular deprimida, reoperação e procedimento de urgência ou emergência. O residente como cirurgião principal não foi independentemente associado com mortalidade intra-hospitalar (P=0,66) ou a outros desfechos. A sobrevida livre de evento dos 2 grupos foi equivalente em 1, 3 e 5 anos. Os casos dos residentes não foram associados com óbito tardio ou re-hospitalização cardiovascular (P=0,42).
Os autores concluem que os casos realizados por residentes de cirurgia cardíaca foram mais propensos a ter uma maior complexidade do que os realizados pelos cirurgiões seniores. No entanto, os desfechos clínicos foram similares em curto e longo prazo e, portanto, permitir os residentes realizarem cirurgia cardíaca não está associada a resultados adversos.

Resultados e custos dos dispositivos de assistência ventricular entre os beneficiários do Medicare.
Hernandez AF et al. Long-term Outcomes and Costs of Ventricular Assist Devices Among Medicare Beneficiaries. JAMA. 2008;300(20):2398-2406.
Em 2003, o Medicare expandiu a cobertura de dispositivos de assistência ventricular como terapia de destino ou permanente na insuficiência cardíaca em fase terminal. Pouco se sabe sobre os resultados e os custos de longo prazo associados a estes dispositivos. O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos e resultados imediatos e de longo prazo em beneficiários do Medicare que receberam dispositivos de assistência ventricular primária isoladamente (n=1.476 pacientes) ou após cirurgia cardíaca (n=1.467 pacientes), entre fevereiro de 2000 e junho de 2006.
Os pacientes foram acompanhados por pelo menos 6 meses e os fatores independentemente associados a sobrevida em longo prazo foram identificados. Os pagamentos do Medicare foram utilizados para calcular os custos e despesas totais dos pacientes.
A sobrevida em 1 ano foi 51,6% (n=669) no grupo primário e 30,8% (n=424) no grupo após cirurgia cardíaca. Entre os pacientes com o dispositivo primário, 815 (55,2%) tiveram alta com o dispositivo. Destes, 450 (55,6%) foram readmitidos dentro de seis meses e 504 (73,2%) estavam vivos em um ano. Dos 493 (33,6%) pacientes do grupo pós-cirurgia cardíaca que tiveram alta hospitalar com o dispositivo, 237 (48,3%) foram readmitidos dentro de seis meses e 355 (76,6%)
estavam vivos em um ano. A média em 1 ano de pagamentos do Medicare para os pacientes internados foram de US$ 178.714 (DP, US$ 142.549) no grupo dispositivo primário e US$ 111.769 (DP, US$ 95.413) no grupo pós-cirurgia cardíaca.
Os autores concluem que; entre os beneficiários do Medicare que recebem dispositivo de assistência ventricular; mortalidade, morbidade e custos continuam elevados. Melhorar a seleção de pacientes e reduzir mortalidade perioperatória são críticos para a melhoria global dos resultados.

Efeitos da cirurgia da fibrilação atrial associada à doença da valva mitral.
Fukunaga S et al. Effect of Surgery for Atrial Fibrillation Associated With Mitral Valve Disease. Ann Thorac Surg 2008;86:1212-1217
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da cirurgia da fibrilação atrial (FA) associada à doença da valva mitral. Entre setembro de 1994 e dezembro de 2006, 244 pacientes submetidos a cirurgia da valva mitral foram incluídos neste estudo. O procedimento do labirinto ou isolamento da veia pulmonar foram concomitantemente realizados em 147 pacientes, sendo que os restantes 97 pacientes não foram tratados cirurgicamente para a FA. Os pacientes foram divididos em três grupos com base em seus ritmos cardíaco na alta hospitalar: o grupo sinusal (108 pacientes), o grupo em FA (39 pacientes), e o grupo da FA não tratada (97 pacientes). As características clínicas e resultados tardios de pacientes foram comparados entre esses grupos. A taxa de mortalidade hospitalar foi de 0,7% e não houve eventos mórbidos maiores. Seguimento foi completado em 95,6% dos pacientes e o acompanhamento médio foi de 6,03 anos. Sobrevida atuarial não foi significativamente diferente entre os grupos sinusal e FA. Livre de tromboembolismo em 5 e 10 anos foi de 96,5% no grupo sinusal, 82,4% e 78,1%, respectivamente, nos grupos em FA e de 93,4% e 89,1%, respectivamente, no grupo da FA não tratada; com significância estatística entre os 3 grupos (p=0,01). Na análise multivariada, FA intratável foi o único fator de risco para tromboembolismo e outras complicações. Na conclusão, a fibrilação atrial associada com doença da valva mitral deve ser tratada, porque o restabelecimento do ritmo sinusal conduz a uma menor incidência de tromboembolismo e complicações tardias relacionadas à válvula.

Procedimentos invasivos em síndrome coronariana aguda sem elevação de ST não tem benefícios óbvios, devido ao uso indiscriminado.
Ferreira-González I et al. Patterns of use and effectiveness of early invasive strategy in non– ST-segment elevation acute coronary syndromes: An assessment by propensity score. Am Heart J 2008;156:946–953.
Os padrões de uso e os benefícios de uma estratégia invasiva precoce (EIP) em pacientes com síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST em população da vida real não estão bem estabelecidos. Neste estudo todos os pacientes hospitalizados devido a síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST entre novembro de 2004 e junho de 2005 em 32 hospitais selecionados aleatoriamente foram prospectivamente incluídos. Os pacientes foram estratificados em dois grupos quanto ao seu perfil de risco basal usando o escore GRACE. Mortalidade intra-hospitalar e mortalidade ou readmissão hospitalar por síndromes coronarianas agudas em 1 e 6 meses foram analisados.
Dos 2.856 pacientes analisados, 1.616 (56%) tinha risco baixo/moderado (GRACE < 140) e 1.240 tinham alto risco (GRACE > 140). Pacientes submetidos a EIP apresentaram menor risco do que aqueles que não o fizeram (escore GRACE 128,2±41 vs 138,5±43, P <0,001). Pacientes submetidos a EIP apresentaram menor taxa de desfechos aos 6 meses, tanto no conjunto da população (9% vs 14%, P=0,003) como pacientes de alto risco pacientes (16,5% vs 23,6%, P=0,04). No entanto, este benefício do EIP não foi aparente após ajuste estatístico, na população (P=0,17) ou em pacientes de alto risco (P=0,16).
Os autores concluem que numa população da vida real, a EIP foi realizada principalmente em pacientes de baixo/moderado risco. Não foi encontrado benefício obvio desta estratégia.

Metanálise demonstra evidência de significativo benefício clínico do uso de corticosteróides em pacientes submetidos a circulação extracorpórea.
Whitlock RP, Chan S, Devereaux PJ, Sun J, Rubens FD, Thorlund K, Teoh KH. Clinical benefit of steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008; 29:2592–2600.
Esta metanálise procurou determinar a eficácia e segurança da profilaxia com corticosteróides em pacientes adultos submetidos à circulação extracorpórea (CEC). Foi realizada uma meta-análise de ensaios randomizados reportando o efeito profilático de corticosteróides em desfechos clínicos após a CEC. Desfechos analisados foram mortalidade, infarto do miocárdio, eventos neurológicos, ocorrência de fibrilação atrial, necessidades transfusionais, sangramento pós-operatório, duração da ventilação, duração da estadia na unidade de terapia intensiva (UTI), permanência hospitalar, complicações gastrointestinais e infecciosas. Foram incluídos 44 estudos randomizando com 3.205 pacientes. Corticosteróides reduziram o aparecimento da fibrilação atrial, sangramento pósoperatório e duração da permanência na UTI. Tempo de internação hospitalar também foi reduzido, mas este resultado foi menos robusto. Foi observado tendência de redução na mortalidade. Não houve diferença em relação a complicações infecciosas. Portanto, ensaios randomizados sugerem que o uso de corticosteróides têm benefícios clínicos significativos em pacientes submetidos a CEC, diminuindo o risco de fibrilação atrial, ao passo que os resultados são encorajadores para reduzir sangramento, tempo de internação e mortalidade. Estes dados não suscitam preocupações quanto à segurança do uso dos corticosteróides, no entanto, um estudo de poder estatístico adequado se justifica para confirmar ou refutar estas conclusões.

A terapia com exercícios físicos é equivalente e menos custosa do que intervenção, em casos de claudicação intermitente.
Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, et al. Cost-effectiveness of endovascular revascularization compared to supervised hospital-based exercise training in patients with intermittent claudication: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;Epub ahead of print.
Atualmente, o melhor tratamento para a claudicação intermitente continua incerto. Portanto, o objetivo deste ensaio controlado randomizado foi comparar a relação custo-efetividade da revascularização endovascular vs exercícios supervisionados, em pacientes com claudicação intermitente durante um período de 12 meses. Pacientes com sintomas de claudicação intermitente devido a oclusão arterial ilíaca ou femoro-poplíteo que preencheram os critérios de inclusão foram recrutados. Os participantes foram aleatoriamente alocados para revascularização endovascular (76 pacientes) ou exercício supervisionado (75 pacientes). Foram avaliados qualidade de vida e capacidade funcional ao longo de um período de 12 meses, custo acumulado em 12 meses e custos incrementais de vida-ano ajustada por qualidade de vida (QALY).
Nos resultados, não houve diferença significativa na qualidade de vida entre os grupos de tratamento. O ganho médio total em QALYs acumulados durante 12 meses não foi estatisticamente diferente entre os grupos (P=0,73). O total acumulado dos custos médios por paciente foram significativamente maiores no grupo de revascularização (diferença média em euro = 2.318; P <0,0001) e o acréscimo de custo por QALY foi de 23.1800 euros / QALY ajustado para as variáveis basais. Os autores concluem que não houve diferença significativa na eficácia entre revascularização endovascular comparado ao exercício supervisionado durante 12 meses de seguimento, e revascularização endovascular custou mais do que o limite aceitável, o que favorece o exercício.