01/04/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o quarto número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Pacientes com angioplastia coronária prévia têm piores resultados após cirurgia de revascularização miocárdica. Dados do estudo IMAGINE.
Chocron S et al. Impact of previous percutaneous transluminal coronary angioplasty and/or stenting revascularization on outcomes after surgical revascularization: insights from the Imagine study. Eur Heart J 2008:29; 673–679.
O objetivo do estudo foi determinar o impacto da intervenção coronária percutânea (ICP) prévia com e sem stent no resultado da subseqüente cirurgia de revascularização miocárdica (RM), analisando os dados do estudo IMAGINE. O estudo IMAGINE testou se a administração de um inibidor da enzima de conversão de angiotensina pós-RM, em pacientes estáveis com fração de ejeção de ventrículo esquerdo ≥ 40%, poderia reduzir eventos cardiovasculares.
Dos 2489 pacientes incluídos no estudo IMAGINE, 430 tinham história prévia de ICP e 2059 não tinham. Houve aumento significativo de desfecho primário no grupo ICP (p=0,0016). Nos componentes individuais, houve aumento de revascularização coronária (P=0,014) e angina instável requerendo hospitalização (P=0,0002) no grupo ICP.
Os autores concluem que pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥ 40% com história prévia de ICP têm piores resultados pós-RM do que naqueles sem ICP. Mais estudos são necessários para investigar se esses resultados se aplicam também aos stents farmacológicos.

A cirurgia de revascularização miocárdica pode ser realizada baseada apenas na angiotomografia coronária?
Bedia HS et al. Can we perform coronary artery bypass grafting on the basis of computed tomographic angiography alone? A comparison with conventional coronary angiography. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:633-638.
A angiografia por tomografia computadorizada multislice (ATCM) surgiu recentemente com um potencial técnico para avaliar as artérias coronárias de forma precisa e não-invasiva. Mas ainda não foi demonstrado se a precisão da anatomia mostrada é precisa o suficiente para ser usada isoladamente. O objetivo deste ensaio clínico prospectivo foi comparar a ATCM com a angiografia coronária convencional (ACC), e para concluir se ATCM por si só é suficiente para se realizar a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Cinqüenta pacientes com doença arterial coronária grave comprovada pela ACC e referidos para cirurgia de RM foram submetidos a ATCM antes da cirurgia.  As imagens foram comparadas com as da ACC.  Uma excelente correlação foi encontrada entre a ACC e ATCM. No conjunto, a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo para avaliação quantitativa de estenose > 70% pela ATCM em comparação com a ACC foram 98,5, 99,1, 82,3 e 99,8%, respectivamente. Comparando a percentagem máxima de diâmetro da estenose luminar, o coeficiente de correlação de Pearson entre as duas modalidades foi 0,994 (p <0,0001). Os autores concluem que, com base nestes resultados e em pacientes selecionados, há recomendação de utilizar a ATCM como um critério único para proceder à RM, sem a realização de ACC.

Cirurgia da fibrilação atrial em pacientes com doença valvar mitral. Resultados de 5 anos do Registro Internacional.
Melo J et al. Surgery for atrial fibrillation in patients with mitral valve disease: Results at five years from the International Registry of Atrial Fibrillation Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:863-869.
O objetivo da análise do Registro Internacional da Cirurgia da Fibrilação Atrial foi avaliar o benefício clínico e sobrevida da cirurgia de fibrilação atrial em 1723 pacientes submetidos à cirurgia da valva mitral.
Os pacientes com acompanhamento de mais de 1 ano (n=972) foram divididos em 3 grupos, de acordo com o ritmo visto ao eletrocardiograma nos retornos ambulatoriais: ritmo sinusal estável, fibrilação atrial estável e ritmo intermitente. Eventos cardíacos adversos e preditores de resultados em longo prazo foram comparados entre os 3 grupos.
A mortalidade intra-hospitalar foi de 2,6%. Em 1 ano de acompanhamento, 63,4% dos pacientes estavam em ritmo sinusal estável. A presença de ritmo sinusal estável foi associada a melhor sobrevida imediata e tardia. Regressão logística multivariada constatou que dimensões do átrio esquerdo e revascularização coronária concomitante foram preditores independentes de ritmo sinusal estável em 1 ano após a intervenção cirúrgica. Aos 48 meses de seguimento, preditores para ritmo sinusal estável foram abordagem cirúrgica biatrial e ausência de fibrilação atrial permanente no pré-operatório.  Eventos tromboembólicos foram associados à falta de ritmo sinusal estável.
Os autores concluem que a obtenção de ritmo sinusal estável é um preditor de melhor sobrevida e menor incidência de eventos tromboembólicos. Preditores de ritmo sinusal estável foram dimensões menores do átrio esquerdo, abordagem biatrial, ausência de fibrilação atrial pré-operatória permanente, e a ausência de revascularização miocárdica concomitante.

Cirurgia de revascularização miocárdica totalmente robótica e endoscópica. Acompanhamento de 5 anos recomenda cautela.
Kappert  U et al. Robotic totally endoscopic coronary artery bypass: A word of caution implicated by a five-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:857-862.
A cirurgia de revascularização miocárdica totalmente endoscópica e robótica para tratar a artéria descendente anterior foi introduzida na prática clínica usando um dispositivo controlado por computador para proporcionar uma abordagem terapêutica minimamente invasiva. Os resultados clínicos iniciais foram baseados na evolução hospitalar, mas esse relato descreve o que aconteceu nos primeiros 5 anos de seguimento desses pacientes.
Entre maio de 1999 a junho de 2001, 41 pacientes (36 masculinos, 5 femininos, idade média de 60,6 ± 8,9 anos) foram submetidos a revascularização isolada da artéria descendente anterior por meio do Sistema Da Vinci (Intuitive Surgical, Inc.).
Não houve mortalidade hospitalar. A sobrevida global após 5 anos foi de 92,7% (38/41 pacientes). Três (7,3%) pacientes morreram de causas não-cardíacas. Livres de reintervenção na artéria descendente anterior depois de uma média de 69 ± 7,4 meses foi de 87,2% (36/41 pacientes). Livres de qualquer um dos principais eventos adversos durante todo o período de seguimento foi de 75,7% (31/41 doentes).
Os autores concluem que a cirurgia endoscópica com o coração batendo continua a ser o objetivo final para a cirurgia minimamente invasiva de revascularização miocárdica. Entretanto, os resultados clínicos e necessidade de reintervenção do vaso alvo deixam espaço para melhorias e pode ser considerado reflexo da experiência inicial.   Avanços na tecnologia parecem ser essenciais para obter resultados reprodutíveis e confiáveis na anastomose coronária, em uma abordagem totalmente endoscópica.

Comparação dos resultados no tratamento da insuficiência mitral grave mostra que cirurgia de reparo valvar é mandatória.
Grigioni T et al. Outcomes in Mitral Regurgitation Due to Flail Leaflets. A Multicenter European Study. J Am Coll Cardiol Img, 2008; 1:133-141.
O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência e preditores de eventos associados ao tratamento clínico e cirúrgico da insuficiência mitral grave no registro europeu multicêntrico MIDA (Mitral Regurgitation Internacional DAtabase). Os casos foram coletados a partir de 4 centros europeus, incluindo 394 pacientes (idade 64±11 anos; 67% homens: 64% em classe funcional I a II; fração de ejeção do ventrículo esquerdo 67±10%). No seguimento médio de 3,9 anos, a taxa de eventos/ano no grupo tratado clinicamente foi de 5,4% para fibrilação atrial (FA), 8,0% para insuficiência cardíaca (IC), e 2,6% para morte. A cirurgia da valva mitral foi realizada em 315 (80%) dos pacientes (plastia em 250 dos 315, 80%). A mortalidade hospitalar foi de 0,7% (n=2). A realização da cirurgia foi independentemente associada com a redução do risco de morte (p=0,014). O benefício foi na maior parte associado ao procedimento de plastia valvar versus troca valvar. Em 102 pacientes assintomáticos e com a função ventricular normal, no seguimento de 5 anos, a cirurgia também reduziu a incidência de morte cardiovascular e insuficiência cardíaca (p=0,032). Os autores concluem que neste estudo multicêntrico, o manejo não-cirúrgico dos pacientes com insuficiência mitral grave foi associada com altas taxas de eventos adversos. O tratamento cirúrgico, especialmente a plastia mitral, foi benéfico em reduzir as taxas de eventos cardíacos. Estes achados apóiam a indicação cirúrgica em pacientes com insuficiência mitral em quem o reparo cirúrgico é viável.

Transfusão de sangue estocado por longo tempo aumenta complicações em cirurgia cardíaca.
Koch CG et al. Duration of Red-Cell Storage and Complications after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2008;358(12):1229–1239.
Este estudo avaliou as complicações e mortalidade após cirurgia cardíaca em pacientes transfundidos com concentrado de glóbulos vermelhos armazenados por mais de 2 semanas.
Foram analisados os dados dos pacientes transfundidos com concentrado de glóbulos vermelhos durante cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgia valvar ou ambas. Um total de 2.872 pacientes recebeu 8.802 unidades de sangue que tinha sido armazenada durante 14 dias ou menos (“sangue novo"), e 3.130 pacientes receberam 10.782 unidades de sangue que tinha sido armazenada durante mais de 14 dias (“sangue mais velho").
A duração média de armazenamento foi de 11 dias para o “sangue novo” e 20 dias para o “sangue mais velho”. Os pacientes transfundidos com as unidades mais velhas tiveram maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar (2,8% vs 1,7%, P=0,004), período de intubação mais longo, > 72 horas (9,7% vs 5,6%, P<0,001), insuficiência renal (2,7% vs 1,6%, P=0,003), e sepsis ou septicemia (4,0% vs 2,8%, P=0,01). Em 1 ano, a mortalidade foi significativamente menor em pacientes que receberam sangue mais novo (7,4% vs 11,0%, P<0,001).
Em conclusão, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, transfusão de eritrócitos armazenados por mais de 2 semanas foi associada a um aumento significativo do risco de complicações pós-operatórias, bem como redução de sobrevida em curto e longo prazo.

Notificação do FDA alerta para maior mortalidade tardia com uso do stent-graft AneuRx do que com cirurgia aberta em casos de aneurisma da aorta abdominal.
FDA public health notification: Updated data on mortality associated with the Medtronic AneuRx stent graft system. March 17. 2008. Disponível em  http://www.fda.gov/cdrh/safety/031808-medtronic.html.
Notificação emitida pelo FDA no mês passado alertou a comunidade médica que a mortalidade tardia após utilização do stent AneuRx para tratamento do aneurisma da aorta abdominal (AAA) é mais elevada do que no tratamento cirúrgico aberto, de acordo com os dados de seguimento de cinco anos desses pacientes.
O FDA tinha estimado que a mortalidade tardia relacionada com o AAA era de aproximadamente 0,4% por ano. Entretanto, os dados agora sugerem que a mortalidade entre os pacientes tratados com este dispositivo específico parece aumentar após os 3 primeiros anos, atingindo 1,3% no quarto ano e 1,5% no quinto ano. Essas taxas são substancialmente mais elevadas do que a da mortalidade após correção cirúrgica aberta, que é em média de 0,18% por ano, com um intervalo de 0% a 0,3% ao ano.
Recomenda que os AneuRx devem ser utilizados apenas em pacientes que podem ser tratados de acordo com as instruções de utilização e que satisfaçam o adequado perfil de risco-benefício.

FDA aprova novo dispositivo de assistência ventricular esquerda.
Wood S. FDA Approves Smaller, Quieter Left Ventricular Assist Device. Disponível em http://www.theheart.org/article/859075.do
O FDA aprovou para comercialização um novo modelo, pequeno e mais compacto, de um dispositivo de assistência ventricular esquerda. Denominado HeartMate II e fabricado pela Thoratec, esse dispositivo de fluxo axial apresenta fluxo contínuo, ao invés do padrão pulsátil utilizado em outros modelos maiores. Além de ser compacto, a próxima geração do dispositivo é também mais silencioso, em comparação com os modelos de assistência ventricular já existentes no mercado.
O HeartMate II tem 9 centímetros de comprimento, pesa cerca de 450 gramas e foi aprovada como ponte para transplante em pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal.

Mortalidade em cirurgia de revascularização miocárdica cai nos Estados Unidos.
Ricciardi R et al. Volume-Outcome Relationship for Coronary Artery Bypass Grafting in an Era of Decreasing Volume. Arch Surg. 2008;143(4):338-344.
Este estudo analisou se a recente redução do número de cirurgias de revascularização miocárdica (RM) nos Estados Unidos poderia ter afetado as taxas de mortalidade intra-hospitalar.
Foram examinados os dados de uma amostra aleatória de 20% dos pacientes admitidos em hospitais para cirurgia de RM, de janeiro de 1988 a dezembro de 2003.
Durante os 16 anos do período de estudo, a taxa de revascularização miocárdica aumentou de 7,2 casos por cada 1000 altas hospitalares em 1988, para 12,2 casos em 1997, mas depois diminuiu para 9,1 casos em 2003. Para a cirurgia de RM, a proporção de hospitais com alto volume de cirurgias diminuiu de 32,5% em 1997 para 15,5% em 2003. Apesar das mudanças ocorridas, a taxa de mortalidade na RM diminuiu constantemente de 5,4% em 1988 para 3,3% em 2003. Hospitais executando menores volumes de RM tiveram a maior queda na taxa de mortalidade intra-hospitalar.
Os autores concluem que, apesar da redução do número de cirurgias de RM, a mortalidade intra-hospitalar diminuiu. A menor taxa de mortalidade, apesar da redução do volume de cirurgias de RM, é uma constatação inesperada, sugerindo que o volume de procedimentos é um preditor insuficiente de resultados para basear as estratégias de regionalização de procedimentos.