01/02/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o segundo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos mais diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.

Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br

Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Implante de stent prévio compromete o resultado da cirurgia de revascularização miocárdica? Um estudo de micro-simulação. .
Rao C et al. Does Previous Percutaneous Coronary Stenting Compromise the Long-Term Efficacy of Subsequent Coronary Artery Bypass Surgery? A Microsimulation Study. Ann Thorac Surg 2008;85:501-507.
Este estudo visou comparar em longo prazo a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (RM) com ou sem stents prévios. A micro-simulação de Markov foi utilizado para modelo de sobrevida e a qualidade de vida, usando dados de fontes referenciadas. O uso de stent coronário foi associado à diminuição significativa da eficácia da cirurgia de RM. O modelo sugere que, após um único procedimento de implante de stent, a sobrevida em 10 anos foi reduzida em 3,3%. Do mesmo modo, após múltiplos procedimentos de implante de stent, a sobrevida em 10 anos foi reduzida em 3,5%. A qualidade de vida ajustada também foi reduzida neste período. Portanto, este estudo sugere que os pacientes submetidos à cirurgia de RM após implante de stent coronário têm piores resultados em longo prazo do que os pacientes sem intervenção percutânea. Os mecanismos fisiopatológicos relacionados a estes achados não estão ainda elucidados e devem ser investigados.

Anuloplastia mitral na insuficiência mitral isquêmica associada a insuficiência cardíaca.
Braun J et al. Restrictive Mitral Annuloplasty Cures Ischemic Mitral Regurgitation and Heart Failure. Ann Thorac Surg 2008;85:430-437.
A anuloplastia mitral restritiva com revascularização miocárdica é considerada a melhor abordagem da regurgitação mitral isquêmica cursando com insuficiência cardíaca, mas os resultados tardios são controversos. Neste estudo, 100 pacientes consecutivos com regurgitação mitral isquêmica foram submetidos a anuloplastia mitral restritiva (redução do ânulo mitral em dois números dos anéis, tamanho médio = 26) e revascularização miocárdica. Os pacientes foram avaliados clinicamente e com ecocardiografia em 18 e 46 meses. Mortalidade operatória foi de 8% e a tardia foi de 18%. Sobrevida atuarial em 1, 3 e 5 anos foram 87% ± 3,4%, 80% ± 4,1%, e 71% ± 5,1%. Preditores de mortalidade foram suporte inotrópico pré-operatório e diâmetro diastólico final de VE (DDFVE) maior que 65 mm. Taxa de sobrevida em 5 anos foi de 80% ± 5,2% para pacientes com DDFVE < 65 mm e 49% ± 11% para DDFVE > que 65 mm (p = 0,002). Em 4,3 anos de seguimento, a classe funcional melhorou de 2,9 ± 0,8 para 1,6 ± 0,6 (p < 0,01). Para os pacientes com DDFVE pré-operatório de 65 mm ou menos, a anuloplastia mitral restritiva com revascularização fornece um tratamento efetivo para a regurgitação mitral isquêmica e insuficiência cardíaca; no entanto, quando o DDFVE excede 65 mm, o resultado é pobre e uma abordagem cirúrgica do VE deve ser considerada.

Resultados clínicos de dois anos com stents farmacológicos em pacientes diabéticos em registro multicêntrico.
Ortolani P et al. Two-Year Clinical Outcomes With Drug-Eluting Stents for Diabetic Patients With De Novo Coronary Lesions. Results From a Real-World Multicenter Registry. Circulation. 2008;117:923-930.
A eficácia do stent farmacológico (DES) em longo-prazo em pacientes diabéticos não selecionados na prática rotineira é atualmente pouco claro. Para avaliar a eficácia em longo prazo do stent convencional e DES no mundo real de doentes diabéticos, foram analisados com duração de 2 anos de acompanhamento os dados de todos os pacientes diabéticos com lesões "de novo" matriculados em um registro multicêntrico (Registro Regionale Angioplastiche dell'Emilia-Romagna; período de 2002 a 2004) que inclui os 13 hospitais realizando intervenção coronária percutânea na região de Emilia-Romagna, Itália. Entre os pacientes tratados com stents convencional isoladamente (n=1089) ou DES isoladamente (n=559), 27% eram insulino-dependentes e 83% tinham doença coronária multiarterial. No acompanhamento de 2 anos, a utilização de DES foi associado com menor incidência de eventos cardíacos adversos maiores (mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio não-fatal, e revascularização da artéria-alvo), em comparação com os stents convencionais (22,5% versus 28,1%; P=0,01). Após ajuste, apenas a revascularização de artéria alvo apareceu significativamente menor no grupo DES (11,6% versus 15,0%; P=0,041). No período de dois anos, trombose angiográfica do stent ocorreu em 1,5% no grupo DES e 0,7% nos convencionais (P=0,18). Na análise de regressão de Cox, preditores de eventos cardíacos adversos maiores aos 2 anos foram fração de ejeção do VE < 35%, diabetes insulino-dependente e o comprimento total de lesão. Como conclusão, nesta amostra do mundo real de população de diabéticos, a utilização de DES foi associada a uma redução moderada em 2 anos do risco de revascularização da artéria alvo, um benefício que foi limitado a não-diabéticos insulino-dependentes.

Falência do enxerto após cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea.
Magee MJ et al. Coronary Artery Bypass Graft Failure After On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass: Findings From PREVENT IV. Ann Thorac Surg 2008;85:494-500.
Esta análise comparou em 1 ano a patência do enxerto de veia safena e eventos adversos cardíacos e cerebrais (MACCE [morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral]) ano em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea (CEC) no estudo PREVENT IV. Um ano de acompanhamento angiográfico foi concluído em 1920 pacientes (4736 enxertos), No total, 78,9% dos procedimentos foram com CEC e 21,1% sem CEC. Falência do enxerto venoso (definido como estenose de mais de 75% do enxerto) foi de 25,3% no grupo com CEC e 25,7% no sem CEC (p=0,62). Mortalidade em 1 ano foi 3,3% (com CEC) versus 2,5% (sem CEC) (p=0,30); e MACCE foi 15,4% versus 11,3% (p=0,01). Os autores concluem que a taxa de falência do enxerto de veia safena foi de 25% em ambos os grupos. Os desfechos clínicos (MACCE) em 1 ano foram melhores com a técnica sem CEC do que a com CEC, sugerindo que esses benefícios podem não ser relacionados com a patência dos enxertos venosos.

Parada cardiaca após cirurgia cardiaca. Massagem interna ou externa?
Twomey D et al. Is internal massage superior to external massage for patients suffering a cardiac arrest after cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:151-157.
A questão abordada neste Best Evidence foi se massagem cardíaca interna é superior à externa, em pacientes com parada cardíaca após cirurgia cardíaca. Foram identificados 527 artigos e 15 selecionados. Dezoito estudos com animais mostraram a superioridade da massagem cardíaca interna, com geração de melhores índices cardíacos e pressões de perfusão coronária. Existem poucos estudos em humanos, mas eles têm mostrado que massagem cardíaca interna gera índices cardíacos superiores e melhor pressão de perfusão coronária. É recomendada rápida conversão para massagem cardíaca interna em pacientes com parada cardíaca logo após cirurgia cardíaca, e principalmente se as manobras habituais de ressuscitação como a desfibrilação, marcapasso ou atropina falharem, a fim de melhorar significativamente a qualidade de ressuscitação cardiopulmonar.

Pacientes após cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea precisam de terapia intensiva?
Noiseux N et al. Do patients after off-pump coronary artery bypass grafting need the intensive care unit? A prospective audit of 85 patients. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:32-36.
Com recursos limitados, cirurgias cardíacas são freqüentemente canceladas devido à falta de leitos em UTI. O objetivo deste estudo canadense do Quebec foi relatar a experiência com pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (OPCAB), com extubação imediata e sem ficar na UTI. Oitenta e cinco pacientes submetidos a OPCABG foram incluídos. Critérios de alta da recuperação pós-anestésica (RPA) para a enfermaria foram: paciente alerta e cooperativo, freqüência respiratória < 25/min, PaO2 > 80 mmHg e PaCO2 < 45 mmHg, temperatura > 36°C, estabilidade hemodinâmica, débito dos drenos satisfatório, sem sinais de isquemia e analgesia adequada. Os pacientes foram extubados 12±2 minutos após o fechamento do tórax. Após 428 minutos na RPA, quatro pacientes não tinham os critérios para a enfermaria; três com bradicardia necessitaram marcapasso, um com CK-MB elevado. Dois pacientes retornaram à UTI, um por hipertensão e um por hipovolemia. Complicações cardíacas foram: fibrilação atrial (29%), IAM = 2, bradicardia = 3. Essa estratégia representou uma economia de 5.140 dólares por doente. Ao evitar a UTI, este protocolo reduziu custos, aumentou a utilização dos recursos e poderá reduzir o cancelamento de operações devido à escassez de leitos na UTI.

Angioplastia ou cirurgia em lesão de tronco de artéria coronária esquerda. Estudo randomizado realizado na Polônia.
Buszman PE et al. Acute and Late Outcomes of Unprotected Left Main Stenting in Comparison With Surgical Revascularization. J Am Coll Cardiol, 2008; 51:538-545
O objetivo deste estudo realizado na Polônia foi comparar resultados iniciais e tardios da revascularização percutânea e cirúrgica da lesão de tronco da artéria coronária esquerda. Foram randomizados 105 pacientes com lesão de tronco para intervenção coronária percutânea (ICP; 52 pacientes) ou cirurgia de revascularização miocárdica (RM, 53 pacientes). O desfecho primário foi a mudança na fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) aos 12 meses após a intervenção. Desfechos secundários foram eventos adversos maiores cardíacos e cerebrais (MACCE) aos 30 dias, a duração da hospitalização, falência da artéria alvo (TVF), intensidade da angina, tolerância ao exercício após 1 ano, e sobrevida total e livre de eventos. Como resultado, foi observado um aumento significativo na FEVE aos 12 meses de follow-up apenas no grupo ICP (3,3 ± 6,7% após ICP vs 0,5 ± 0,8% após RM, p=0,047). Tolerância ao exercício e gravidade da angina melhoraram de maneira semelhante nos 2 grupos. ICP foi associado com um risco menor de MACCE em 30 dias (p=0,03) e menor tempo de internação (p=0,0007). Sobrevida total e livre de eventos em 1 ano foi comparável. Durante o seguimento de 28,0 ± 9,9 meses, houve 3 mortes no grupo ICP e 7 mortes no grupo RM (p=0,08). Os autores concluem que pacientes com lesão de tronco tratados com ICP tiveram resultados imediatos favoráveis, em comparação com o grupo RM. No primeiro ano, a FEVE tinha melhorado significativamente apenas no grupo PCI. Chama a atenção neste estudo que no grupo cirúrgico, apenas 73% dos paciente tiveram o enxerto de artéria torácica interna esquerda utilizada para revascularizar a artéria descendente anterior.

Omeprazol pode comprometer a ação do clopidogrel.
Gilard M et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.
Este ensaio pretendeu avaliar a influência do omeprazol sobre a eficácia do clopidogrel. Em um estudo observacional anterior, encontrou-se que a atividade do clopidogrel estava diminuída em pacientes que receberam tratamento com inibidores da bomba de prótons. Neste estudo duplo cego e controlado, todos os pacientes consecutivos submetidos a implante de stent coronário receberam aspirina (75 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia) e foram distribuídos aleatoriamente para tomar omeprazol (20 mg/dia) ou placebo, durante 7 dias. O omeprazol diminuiu significativamente o efeito inibitório do clopidogrel sobre o índice de reatividade plaquetária. Os autores relataram haver 4,31 mais chance do paciente ser um "mau" respondedor ao clopidogrel quando foram tratados com omeprazol. Segundo os autores, o impacto clínico destes resultados permanece incerto, mas merece uma investigação mais aprofundada.

Variáveis ecocardiográficas no desfecho clínico de pacientes assintomáticos com insuficiência aórtica.
Detaint D et al. Quantitative Echocardiographic Determinants of Clinical Outcome in Asymptomatic Patients With Aortic Regurgitation. A Prospective Study. J Am Coll Cardiol Img, 2008; 1:1-11.
O objetivo deste estudo foi o de definir a relação entre a quantificação da insuficiência aórtica (IA) e os resultados clínicos em pacientes assintomáticos. Foram prospectivamente estudados com Doppler-ecocardiografia 251 pacientes assintomáticos (idade 60 ± 17 anos) com IA isolada e fração de ejeção 50%. A sobrevida foi determinada pelo volume regurgitante (VR) e pelo orifício regurgitante efetivo (ORE). Pacientes com IA grave (definido como VR 60 ml / batida ou ORE 30 mm2) apresentaram menor sobrevivência em 10 anos. A cirurgia de troca valvar nestes pacientes reduziu eventos cardíacos em 10 anos. Os autores concluem que a quantificação ecocardiográfica da gravidade da IA em pacientes assintomáticos e fração de ejeção > 50% deve ser amplamente aplicada clinicamente. Pacientes com IA grave devem ser cuidadosamente considerados para cirurgia cardíaca, o que reduz risco de eventos cardíacos.

Uso moderado de álcool associado à redução de mortalidade após infarto do miocárdio.
Janszky I et al. Alcohol and long-term prognosis after a first acute myocardial infarction: the SHEEP study. Eur Heart J 2008; 29: 45-53.
Este estudo investigou a relação entre o consumo de álcool e prognóstico após um infarto agudo do miocárdio (IAM). Um total de 1346 pacientes consecutivos entre 45-70 anos, com um primeiro IAM não-fatal foram seguidos por mais de 8 anos. Mortalidade total e cardíaca e hospitalização por doença cardiovascular não fatal em relação ao consumo individual de bebida alcoólica no momento do IAM e aos 5 anos antes da inclusão foram avaliado por um questionário padronizado administrado durante a hospitalização. Após ajuste, taxas de risco de mortalidade total e cardíaca foram menores para os pacientes que bebiam entre 0 e 5 g de álcool por dia, comparados aos que bebiam entre 5-20 g/dia e > 20 g/dia. Os autores concluem que beber álcool moderadamente pode ter efeitos benéficos sobre vários aspectos do prognóstico em longo prazo após um IAM. Em um editorial acompanhando o artigo, o Dr Michael Lorgeril e cols (Universidade de Grenoble, França) comentaram que beber moderadamente parece ser mais eficaz do que a redução intensa do colesterol em proteger a vida de pacientes de alto risco e pós-IAM.

Doutores, estudo mostra que preço alto faz o cérebro sentir mais prazer com o vinho.
Plassmann H et al. Marketing actions can modulate neural representations of experienced pleasantness. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Jan 22;105(3):1050-4.
Neste trabalho, os investigadors do Caltech (California Institute of Technology) estudaram os mecanismos neuronais através do qual o marketing afeta decisões tomadas pelos indivíduos, como por exemplo, alterações nos preços de um produto podem afetar as representações neurais dos prazeres experimentados. Utilizaram Ressonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral em individuos enquanto eles provavam vinhos que, contrariamente à realidade, eles acreditavam ser diferentes e vendidos a preços diferentes. Os resultados mostram que o aumento do preço de um vinho aumentava a sensação subjetiva de prazer, bem como a intensidade de ativação do córtex cerebral orbitofrontal medial, uma área do cérebro ligada ao processo de codificação de experiências do prazer e satisfação. Bastava dizer que um vinho era mais caro que o outro para os individuos acharem que ele era mais gostoso, mesmo quando se tratava da mesma bebida. Três vinhos foram utilizados na experiencia, dois deles foram apresentados com seu preço real, US$ 5 e US$ 90, e depois com preços fictícios, o mais barato ficou 900% mais caro (US$ 45); e o mais caro ficou 89% mais barato (US$ 10). O terceiro vinho, de US$ 35, foi apresentado apenas com seu preço real. As bebidas apresentadas como caras, no final, tinham recebido notas maiores mesmo que fossem baratas; e a maior atividade cerebral indicava que havia real aumento do prazer. Se esta não é uma boa notícia para os amantes do vinho, este achado é excelente para os profissionais de marketing.

Fast-food induz picos glicêmicos e lipídicos que levam a inflamação e doença cardiovascular.
O'Keefe JH et al. Dietary strategies for improving post-prandial glucose, lipids, inflammation, and cardiovascular health. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 249-55.
A dieta preferida da atual cultura americana (conhecida como fast-food, Big Mac); altamente processada, rica em calorias e pobre em nutrientes; freqüentemente conduz a picos pós-prandiais suprafisiológicos e exagerados na glicemia e lipídios. Este estado, chamado dismetabolismo pós-prandial, induz imediato estresse oxidativo, aumenta em proporção direta às elevações de glicose e triglicérides após uma refeição. O aumento transitório de radicais livres agudamente desencadeia mudanças aterogênicas, incluindo inflamação, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e hiperatividade simpática. O dismetabolismo pós-prandial é um preditor independente de futuros eventos cardiovasculares mesmo em indivíduos não-diabéticos. Melhorias na dieta exercem mudanças favoráveis profundas e imediatas no dismetabolismo pós-prandial.