01/12/2009

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo-segundo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Estudo INSTEAD: resultados do tratamento da dissecção de aorta tipo B
Nienaber CA, et al. Randomized Comparison of Strategies for Type B Aortic Dissection. The INvestigation of STEnt grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) Trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.

O estudo INSTEAD investigou os resultados e sobrevida no tratamento endovascular da aorta torácica na dissecção aórtica tipo B.
Para isso, 140 pacientes em condições clínicas estáveis, pelo menos 2 semanas após dissecção de aorta tipo B, foram randomizados para inserção de stent–graft eletivo mais tratamento clínico otimizado (n=72) ou somente o tratamento clínico otimizado (n=68), com acompanhamento da pressão arterial (de acordo com as orientações da Organização Mundial de Saúde - 120/80 mm Hg). O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 2 anos, enquanto morte relacionada a eventos da aorta, progressão (com necessidade de conversão ou cirurgia endovascular adicional, ou cirurgia aberta) e remodelamento aórtico foram desfechos secundários.
Não houve diferença do número de mortes por todas as causas, com sobrevida cumulativa de 95,6±2,5% com tratamento clínico otimizado versus 88,9±3,7% com o tratamento endovascular com stent-graft (P=0,15). Além disso, a taxa de morte relacionada a eventos aórticos não foi diferente (P=0,44) e o risco do desfecho combinado de morte relacionada com aorta (ruptura) e progressão (incluindo conversão ou procedimento endovascular adicional ou cirurgia aberta) foi semelhante (P=0,65).
Três eventos neurológicos ocorreram no grupo do procedimento endovascular (1 caso de paraplegia, 1 acidente vascular cerebral e 1 paraparesia transitória), contra 1 caso de paraparesia com o tratamento clínico otimizado. Finalmente, o remodelamento da aorta ocorreu em 91,3% dos pacientes com intervenção versus 19,4% dos que receberam tratamento clínico otimizado (P=0,001), que sugere remodelamento aórtico continuado.
Os autores concluem que no primeiro estudo randomizado de inserção de stentgraft eletivo em pacientes sobreviventes de dissecção de aorta do tipo B não complicada, o procedimento não melhorou a sobrevida nem as taxas de eventos adversos em 2 anos, apesar do remodelamento aórtico favorável.

Comentário – O estudo INSTEAD trouxe várias contribuições, mas levantou também dúvidas que precisarão ser avaliadas em estudos futuros.
O estudo não teve poder estatístico para avaliar o desfecho primário de mortalidade. No protocolo, os investigadores projetaram uma taxa de mortalidade de cerca de 20% com tratamento clínico isolado, esperando que fosse reduzida para 3% a 5% com o procedimento endovascular, o que não ocorreu.
Também o remodelamento aórtico foi diferente, favorecendo o grupo de intervenção. Os efeitos desse evento somente poderão ser avaliados com o seguimento em longo-prazo. Os autores afirmam que no seguimento, se for necessário, os pacientes poderão ser submetidos à intervenção percutânea. Temos, contudo, que lembrar que nesta fase já podem ter se desenvolvido aneurismas tóraco-abdominais, de difícil correção por qualquer método, seja cirúrgico ou endovascular. Os resultados em 5 anos poderão ajudar a definir essas e outras questões originadas por este estudo.

Mais informação sobre qual o melhor enxerto para a artéria coronária direita na cirurgia de revascularização miocárdica.
Hadinataa IE, et al. Choice of Conduit for the Right Coronary System: 8-Year Analysis of Radial Artery Patency and Clinical Outcomes Trial. Ann Thorac Surg 2009;88:1404-1409.

Vários estudos têm recomendado o uso da artéria torácica interna bilateral na revascularização do sistema coronário esquerdo. Se esta prática tornar-se padronizada, o enxerto ideal para o sistema da artéria coronária direita continua indefinido. O objetivo deste estudo foi comparar o desempenho da artéria radial versus veia safena quando utilizado como enxerto para a artéria coronária direita
ou seus ramos durante um período de 8 anos após a cirurgia de revascularização do miocárdio.
O RAPCO (Radial Artery Patency and Clinical Outcomes) é um estudo randomizado controlado comparando perviedade de enxertos de artéria radial, veia safena e artéria torácica interna direita livre. Dos 621 pacientes incluídos no estudo, 465 pacientes receberam um enxerto para a artéria coronária direita ou seus ramos.
As taxas de patência absoluta e resultados angiográficos não mostraram diferença significativa entre os dois enxertos. Eventos cardíacos em território da coronária direita ocorreram em 1,79% no grupo radial versus 4,93% no grupo de veia safena (p=0,26). Mortalidade total foi de 8,03% no grupo da artéria radial versus 12,5% no grupo da veia safena (p=0,23), considerando um tempo médio de seguimento de 8,79 anos para o grupo da radial, versus 9,03 anos para o grupo da safena (p=0,44).
Na conclusão, a patência do enxerto de artéria radial é comparável ao da veia safena quando anastomosada para a artéria coronária direita ou seus ramos. A escassez de eventos clínicos em ambos os enxertos é notável. A seleção dos melhores condutos pode ser feitas de acordo com outros fatores.

Cirurgia de revascularização miocárdica prévia é protetora em pacientes com angina grave submetidos a cateterismo e tratados clinicamente
Cavender MA, et al. Long-term Morbidity and Mortality among Medically Managed Patients with Angina and Multivessel Coronary Artery Disease. Am Heart J. 2009;158(6):933-940.

Há poucos dados em relação aos resultados em pacientes com angina grave e doença arterial coronariana (DAC) tratados apenas clinicamente. Usando o Duke Databank of Cardiovascular Disease, é descrita a prevalência e os resultados em longo prazo dos pacientes com angina e DAC multiarterial tratadas clinicamente após o cateterismo.
Os pacientes submetidos a cateterismo por angina (sem revascularização recente ou infarto do miocárdio) com DAC grave (estenose > 75% em > 2 vasos epicárdicos) foram identificados (n=8.555). Foram descritos os resultados em um e cinco anos em 32% (n=2.776) dos pacientes que não receberam revascularização em 30 dias após o cateterismo. Preditores de morte em 1-ano, reinternação por causa cardíaca e revascularização tardia nesta população foram identificados.
A população tinha uma idade mediana de 66 anos, eram majoritariamente do sexo masculino, tinham co-morbidades significativas e a maioria tinha se submetido a revascularização prévia. Os resultados foram ruins em 1 e 5 anos: morte (11% e 37%), reinternação cardíaca (29% e 61%) e revascularização tardia (10% e 27%). A taxa cumulativa de morte, infarto do miocárdio, revascularização tardia ou reinternação cardíaca ocorreu em 38% em 1 ano e 76% em 5 anos. Cirurgia de revascularização do miocárdio prévia foi a única variável independentemente associada com a proteção contra a morte, hospitalização cardíaca e revascularização tardia.
Os autores concluem que o tratamento clínico após o cateterismo é comum em pacientes com DAC grave e angina. Dos pacientes tratados clinicamente, um terço terá um evento cardíaco recorrente no primeiro ano. Pacientes previamente tratados com a cirurgia de revascularização do miocárdio estão em menor risco de morte, hospitalização cardíaca e revascularização tardia, enquanto que intervenção coronária percutânea aumentou o risco de revascularização tardia. Sugerem que novas estratégias terapêuticas são necessárias para esse grupo de alto risco.

Estudo ASTRAL: na estenose da artéria renal, a estratégia de revascularização não mostrou benefício sobre o tratamento clínico.
Wheatley K, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-1962.

A revascularização percutânea das artérias renais melhora a patência na doença renovascular aterosclerótica, mas evidências objetivas de benefício clínico ainda são limitadas.
Neste estudo, 806 pacientes com doença renovascular aterosclerótica foram randomizados para revascularização percutânea mais tratamento clínico ou para tratamento clínico isolado. O desfecho primário foi a função renal, medida pela recíproca da creatinina sérica (uma medida que tem uma relação linear com o clearance de creatinina). Os desfechos secundários foram a pressão arterial, o
tempo para os principais eventos renais e cardiovasculares, e mortalidade. A mediana de seguimento foi de 34 meses.
Durante um período de 5 anos, a taxa de progressão da insuficiência renal foi menor no grupo da intervenção, assim como o nível de creatinina sérica média. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à pressão arterial sistólica; a diminuição da pressão arterial diastólica foi menor no grupo da revascularização do que no grupo do tratamento clínico. Os dois grupos estudados apresentaram taxas similares de eventos renais (P=0,88), eventos cardiovasculares maiores (P=0,61) e óbito (P=0,46). Complicações sérias associadas com a revascularização percutânea ocorreram em 23 pacientes, incluindo 2 mortes e 3 amputações de dedos ou membros.
Os autores concluem que houve riscos substanciais, sem evidência de benefício de valor clínico da revascularização percutânea em pacientes com doença renovascular aterosclerótica.

Tipo sanguíneo do porco pode ser fator de duração de próteses biológicas porcinas.
Schussler O, et al. Porcine valve bioprosthesis longevity: Impact of the patient's ABO blood group. Can J Cardiol 2009; 25(Suppl B):276b.

Recentemente, o possível papel da alfa-galactosidase (a-Gal) foi proposto para explicar a alteração prematura de biopróteses valvares cardíacas. O resíduo a- Gal, presente em suínos, não é expresso em seres humanos, mas o antígeno do grupo sanguíneo B do ser humano é semelhante ao a-Gal, assim, os pacientes do fenótipo do grupo B poderiam ter reação diminuída contra a a-Gal. Além disso, 1/3 de suínos constitutivamente expressa o antígeno humano do grupo A em seus tecidos, conseqüentemente, os implantes destes animais poderia ser melhor tolerados pelos seres humanos do grupo sanguíneo A. Neste estudo foram examinadas as possíveis implicações do grupo sanguineo ABO dos pacientes sobre a longevidade de biopróteses porcinas.
Foram recuperados os grupos sanguíneos ABO de 923 pacientes que foram reoperados para substituição de bioprótese porcina degenerada, entre 1987 e 1997. Determinantes da durabilidade da bioprótese em relação ao tipo de prótese, implante, número de valvas envolvidas, tamanho, tipo de alteração, incluindo a presença de calcificação, sexo, idade no implante e o grupo sanguíneo ABO dos pacientes foram examinados por meio de regressão linear multivariada. Entre os pacientes reoperados por bioprótese porcina degenerada, a distribuição de grupos A / O / B / AB foi de 36,3%, 42,4%, 15,2% e 6,1%, respectivamente. Em comparação com um controle de população caucasiana, os pacientes do grupo A foram sub-representados, enquanto o grupo B e AB foram mais freqüentes. Longevidade, independentemente da bioprótese, foi aumentada em pacientes do grupo A, por uma média de 0,8 ± 0,3 anos sobre os outros grupos sangüíneos (P=0,02). O fator mais preditivo para a longevidade das biopróteses foi o grupo sanguíneo A. Outros grupos sanguíneos, incluindo pacientes de fenótipo B, não tiveram longevidade das biopróteses melhoradas e exibiram uma tendência de calcificação mais precoce da bioprótese.
Na conclusão, o grupo sangüíneo ABO pode ser um fator chave para explicar as discrepâncias em longevidade das biopróteses entre os indivíduos. A elevada proporção de antígenos do grupo A em suínos pode se traduzir em aumento da durabilidade da bioprótese em humanos do grupo sanguíneo A. Por outro lado, as semelhanças estruturais entre a-Gal e antígenos do grupo B não se traduziram
em maior durabilidade nesta série. Embora mais pesquisa seja necessária, a vinculação dos grupos ABO dos pacientes com antígenos ABH do animal doador poderia constituir uma nova maneira de melhorar a durabilidade das biopróteses valvares cardíacas.