01/04/2009

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o quarto número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Estudo STICH não mostra vantagem da reconstrução ventricular esquerda associada à cirurgia de revascularização miocárdica na cardiomiopatia isquêmica avançada.
Jones RH, et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009;360(17):1705-17

A reconstrução cirúrgica do ventrículo esquerdo (RCVE) é um procedimento específico destinado a reduzir o volume ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca determinada pela doença arterial coronariana. O estudo STICH foi concebido pra responder a questão se a RCVE associada à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) reduziria a taxa de morte ou hospitalização por causas cardíacas, em comparação com a CRM isolada.
Entre setembro de 2002 e janeiro de 2006, um total de 1.000 pacientes com fração de ejeção < 35% foi dividido aleatoriamente em dois grupos: CRM isolada (499 pacientes) ou CRM com reconstrução ventricular (501 pacientes). O desfecho principal foi um composto de morte por todas as causas e hospitalização por causas cardíacas. A mediana de seguimento foi de 48 meses.
A RCVE reduziu o índice de volume sistólico final em 19%, em comparação com uma redução de 6% com CRM isolada. Sintomas cardíacos e a tolerância ao exercício físico melhoram em grau semelhante nos dois grupos de estudo. Também não houve diferença significativa no desfecho primário, que ocorreu em 292 pacientes (59%) no grupo CRM isolada e em 289 pacientes (58%) no grupo CRM + RCVE (P=0,90).
Como conclusão, adicionando a RCVE à CRM reduziu o volume ventricular esquerdo, em comparação com a CRM isolada. No entanto, essa redução não foi associada à melhora significativa nos sintomas ou na tolerância ao exercício físico ou com redução na taxa de morte ou hospitalização por causas cardíacas.
 

Estudo sugere que o uso pré-operatório de terapia antiplaquetária dupla (aspirina e clopidogrel) pode aumentar o risco de infecção após cirurgia de revascularização miocárdica.
Blasco-Colmenares E, et al. Aspirin plus clopidogrel and risk of infection after coronary artery bypass surgery. Arch Intern Med 2009;169(8):788-96.

Os riscos associados com o uso da combinação de aspirina e clopidogrel antes de cirurgia são ainda desconhecidos e a supressão farmacológica da função plaquetária pode aumentar o risco de infecção pós-operatória através da inibição da hemostasia, imunidade ou ambos.
Este estudo avaliou uma coorte retrospectiva com 1.677 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) para determinar a relação entre o uso de aspirina mais clopidogrel no pré-operatório versus aspirina isoladamente na incidência de infecção pós-operatória do sítio cirúrgico e bacteremia.
A incidência acumulada de infecção em 30 dias foi de 23,1% e 16,1% nos pacientes que estavam recebendo dupla terapia antiagregante e monoterapia com aspirina, respectivamente. O risco de infecção permaneceu mais elevada entre os pacientes que estavam recebendo dupla terapia antiagregante, após ajuste. Taxas de transfusão também foram mais elevadas entre os pacientes que estavam recebendo dupla terapia antiagregante do que entre os pacientes que estavam recebendo monoterapia com aspirina (68,4% vs 60,4%, P=0,04). As taxas de mortalidade em 30 dias foram de 5,2% e 3,1% em pacientes que estavam recebendo dupla antiagregante e monoterapia com aspirina, respectivamente.
Na conclusão, o uso pré-operatório de aspirina mais clopidogrel está associada com um aumento do risco de infecção após CRM. Estes achados necessitam estudos adicionais para esclarecer os riscos e benefícios da terapia antiplaquetária dupla ininterrupta em pacientes cirúrgicos e do impacto da inibição plaquetária em taxas de infecção nessas populações.

Comparação da intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos e cirurgia de revascularização miocárdica no tratamento da doença coronária multiarterial.
Li Y, et al. Comparison of drug-eluting stents and coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary disease. Circulation 2009;119:2040-2050.

Diversos estudos têm comparado os resultados da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) com os stents coronários no tratamento da doença coronária multiarterial. Em 2003, os stents farmacológicos (SF) foram introduzidos com o intuito de reduzir a reestenose. No entanto, existe pouca informação sobre os resultados comparativos em longo-prazo dos resultados dos SF e a CRM.
Neste estudo do Fuwai Hospital (Beijing, China) foram identificados 3.720 pacientes consecutivos com doença multiarterial submetidos a CRM isolada ou implante de SF. Foram analisados os desfechos de segurança (mortalidade total, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) e eficácia (revascularização do vaso-alvo) durante o seguimento de 3 anos. Estes resultados foram comparados após ajuste para as diferenças dos fatores de risco de base. Pacientes submetidos à CRM (n=1.886) eram mais idosos e tinham mais comorbidades do que os pacientes que receberam SF (n=1.834). Os pacientes que receberam SF apresentaram taxas consideravelmente mais elevadas de revascularização do vaso-alvo aos 3 anos de seguimento, assim como também foram associados com maiores taxas de morte e infarto do miocárdio. A taxa ajustada de risco de acidente vascular cerebral foi semelhante nos 2 grupos.
Os autores concluem que, numa coorte de pacientes com doença multiarterial, a CRM foi associada com menores taxas de morte, infarto do miocárdio e revascularização do vaso-alvo do que os SF.

Carência social (pobreza) reduz sobrevida após cirurgia cardíaca.
Pagano D, et al. Social deprivation and prognostic benefits of cardiac surgery: observational study of 44 902 patients from five hospitals over 10 years. BMJ. 2009 Apr 2;338:b902. doi: 10.1136/bmj.b902.

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da carência social na sobrevida após cirurgia cardíaca e de examinar a influência de fatores de risco potencialmente modificáveis, com a análise de dados coletados prospectivamente em Birmingham e noroeste da Inglaterra, com 44.902 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca entre 1997-2007.
A escala de carência social foi baseada em pontuação do censo de 2001. Essencialmente, as menores pontuações são provenientes de fatores tais como níveis elevados de desemprego, a superpopulação e classes sociais baixas.
Foram analisadas a mortalidade hospitalar por todas as causas e o seguimento de médio prazo.
A mortalidade hospitalar para todos os procedimentos cardíacos foi de 3,25% e no seguimento de médio-prazo (mediana de 1.887 dias; intervalo 1.180-2.725 dias) a mortalidade foi de 12,4%. A análise multivariada identificou as carências sociais como preditores independente de mortalidade em médio prazo (P<0,001). Tabagismo (P<0,001), índice de massa corporal (P<0,001) e diabetes (P<0,001) foram associados com a carência social. Tabagismo na época da cirurgia (P<0,001) e diabetes (P<0,001) foram preditores independentes de mortalidade em médio prazo.
Os autores concluem que tabagismo, extremos de IMC e diabetes, que são potencialmente fatores de risco modificáveis associados com a carência social, são responsáveis por uma redução significativa na sobrevida após cirurgia cardíaca.
No editorial que acompanha o artigo, os autores comentam que o principal marcador da carência social é a pobreza. A pobreza é geralmente entendida como sendo um problema financeiro, mas também pode causar conseqüências sociais, familiares, culturais, educacionais, ambientais e emocionais.
Estreitar o fosso que existe entre a saúde dos ricos e dos pobres só pode ser alcançado atacando as causas profundas numa fase precoce da vida e continuamente ao longo da vida. Um bom começo de vida, incluindo educação decente, habitação adequada, oportunidades adequadas de emprego, é o mais importante. Saúde vem em conseqüência.

Comparação entre stent convencional e farmacológico para tratamento da doença arterial coronária estável.
Horst B, et al. Comparison of drug-eluting and bare-metal stents for stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:321-328.

Este estudo realizado na Mayo Clinic (Rochester, MN) foi desenhado para determinar se os stents farmacológicos (SF) são superiores aos stents convencionais (SC) no tratamento de pacientes com angina estável. A intervenção coronária percutânea (ICP) tem sido demonstrada diminuir os sintomas de angina pectoris, entretanto sua utilização para angina estável não mostrou reduzir a mortalidade ou infarto do miocárdio.
Neste estudo retrospectivo e transversal com análise de dados prospectivos comparando o uso de SC versus SF em pacientes que preenchiam os critérios utilizados pelo COURAGE. O desfecho principal foi um composto de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e nova revascularização no acompanhamento.
A taxa do desfecho principal em 1 ano foi de 15% no grupo SF comparado com 27% no grupo SC (p<0,001). Após 1 ano, as taxas de desfecho primário aumentaram no grupo SF (34%) relativos aos pacientes com SC (39%), de tal forma que as análises resultaram em comparações não significativas.
Os autores concluem que os resultados sugerem que o uso do SF para os pacientes com doença coronariana estável é superior aos SC durante 1 ano, mas que o benefício diminuiu ao longo do acompanhamento.
 

Estudo sugere que beber até meia taça de vinho ao dia pode aumentar a longevidade em homens.
Streppel MT, et al. Long-term wine consumption is related to cardiovascular mortality and life expectancy independently of moderate alcohol intake: theZutphen Study. J Epidemiol Community Health. 2009 Apr 30. [Epub ahead of print].

O consumo leve a moderado de álcool reduz o risco de mortalidade cardiovascular, mas se este efeito protetor pode ser atribuído a um tipo específico de bebida permanece obscuro. Além disso, pouco se sabe sobre os efeitos de longo prazo do álcool na expectativa de vida.
O impacto do consumo de longo-prazo do álcool e o tipo de bebida alcoólica consumida sobre a mortalidade cardiovascular e expectativa de vida na idade de 50 anos foi investigada no Zutphen Study, uma coorte de 1.373 homens nascidos entre 1900 e 1920 e avaliados repetidas vezes entre 1960 e 2000.
O consumo leve de álcool em longo prazo (20 g/dia), em comparação com nenhum consumo de álcool, foi inversamente associado com eventos cerebrovasculares, cardiovascular total e mortalidade por todas as causas. Independente do consumo total de álcool, o consumo de vinho em longo prazo (em média, menos de metade de taça por dia) foi forte e inversamente associado com doença coronária, cardiovascular total e mortalidade por todas as causas.
Esses resultados não puderam ser explicados pelas diferenças em status socioeconômico. A expectativa de vida foi de cerca de 5 anos maior em homens que consumiam vinho, em comparação com aqueles que não consumiam.
Em longo prazo, o consumo leve de álcool diminuiu o risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas e aumentou a expectativa de vida. O consumo leve de vinho foi associada com 5 anos a mais de expectativa de vida, porém mais estudos são necessários para confirmar esse resultado.
O mecanismo subjacente ao efeito protetor do consumo leve/moderado de álcool pode ser um aumento do colesterol HDL e de prevenção da trombose, por redução na agregação plaquetária.
Os polifenóis no vinho tinto podem oferecer um benefício adicional porque estes compostos inibem a formação, progressão e ruptura de placas ateroscleróticas e melhoram a função endotelial.
 

Trombose de stent relacionada com crescente proporção da taxa de infarto agudo do miocárdio com elevação de segmento ST.
Flannery D, et al. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2009 Scientific Sessions. Disponivel em http://www.theheart.org/article/967383.do.

Este estudo de monitoramento de tendências em infarto agudo do miocárdio (IAM) indicou que, em paralelo com o aumento da utilização de stents com fármacos, a taxa de trombose de stent (TS) como causa de IAM com elevação do segmento ST (IAM-EST) também está em ascensão. A análise, apresentada na Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2009 Scientific Sessions e realizada no Minneapolis Heart Institute, MN, envolveu todos os pacientes internados com diagnóstico de IAM-EST ou bloqueio recente de ramo esquerdo menos de 24 horas após o início dos sintomas no centro regional de intervenção coronária percutânea (PCI).
No total, 2.262 pacientes foram admitidos por IAM-EST durante o período do estudo, dos quais 124 foram causados por TS. Em 2003, a TS representava a causa de apenas 3,6% dos IAM-EST, com números igualmente divididos entre stents convencionais (SC) e farmacológicos (SF).
Em 2007, a trombose de stents constituiu 7,7% dos IAM-EST, 2,4% ocorreram com SC e 4,8% com SF (p de tendência = 0,019).
A taxa de trombose de stent parece ocorrer de maneira similar em pacientes com SC e SF e freqüentemente ocorreu depois da marca de um ano. Os pacientes cuja causa de IAM-EST foi a trombose de stent parecem ter a mesma ou até menor mortalidade, mas com maior incidência de IAM de repetição.
Não existe, por enquanto, consenso claro sobre se os pacientes com IAM-EST causados por trombose de stent devam ser tratados de forma semelhante ou diferente daqueles com IAM-EST de outra causa.