01/10/2010

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.brr

Editores Associados:
Luciano Albuquerque – alb.23@terra.com.
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Prezados amigos

Este é o décimo número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o quarto ano de existência. A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo. Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Cirurgia de revascularização miocárdica melhora sobrevida quando comparada com intervenção coronária percutânea com uso de stents farmacológicos em pacientes com insuficiência renal crônica.
Ashrith G, et al. Short- and long-term outcomes of coronary artery bypass grafting or drug-eluting stent implantation for multivessel coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Am J Cardiol 2010;106(3):348-53.

A doença arterial coronariana é a principal causa de mortalidade em pacientes com doença renal crônica, mas nenhum estudo comparou os resultados de curto e longo prazo, da cirurgia de revascularização miocárdica e da intervenção percutânea com stents farmacológicos, em pacientes com insuficiência renal não dependentes de hemodiálise. De um registro de 812 pacientes com taxa de filtração glomerular < 60 ml/min, submetidos à cirurgia de revascularização ou ao implante de stents farmacológicos, 87 (11%) eram dependentes de hemodiálise. Os desfechos analisados foram mortalidade precoce e tardia e taxas de eventos cardiovasculares maiores e de dependência de hemodiálise em 30 dias, utilizando o modelo de riscos proporcionais de Cox, e o escore de propensão de risco. Embora a cirurgia tenha sido associada a um risco 3 vezes maior de dependência de hemodiálise em 30 dias do que a angioplastia (p <0,001), entre os pacientes com lesões de 3 vasos, e não dependentes de hemodiálise, o grupo cirúrgico apresentou mortalidade tardia significativamente mais baixa, do que o grupo de intervenção percutânea (RC 0,61 - p=0,06). Entretanto, nos pacientes com lesões de 2 vasos, ambos os procedimentos tiveram mortalidade semelhante em longo prazo (RC 1,12 - p=0,7). Concluindo, em pacientes com doença renal crônica não dialítica, a cirurgia de revascularização miocárdica determinou melhor sobrevida do que o implante de stents farmacológicos, mas foi associada a um maior risco de evolução para hemodiálise permanente, em curto prazo.

Resultados comparáveis de perviedade da artéria radial e artéria torácica interna direita ou de veia safena com mais de 5 anos de seguimento.
Hayward PAR, et al. Comparable patencies of the radial artery and right internal thoracic artery or saphenous vein beyond 5 years: Results from the Radial Artery Patency and Clinical Outcomes trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(1):60-5.

Este ensaio clínico busca identificar o enxerto ideal para revascularização de coronárias que não a artéria descendente anterior, comparando as características clínicas e a perviedade em longo prazo de pacientes revascularizados com artéria radial, artéria torácica interna direita ou veia safena. No desenho do estudo, candidatos a cirurgia de revascularização miocárdica foram randomizados de acordo com a faixa etária para receberem os diferentes enxertos testados. Grupo 1 - pacientes com idade < 70 anos: alocados para receberem artéria radial (n=198) ou enxerto livre de artéria torácica interna 3 direita (n = 196); Grupo 2 – pacientes com idade > 70 anos: alocados para receberem artéria radial (n = 113) ou veia safena (n = 112). Todos os pacientes receberam uma artéria torácica interna esquerda para descendente anterior esquerda e a randomização foi utilizada para revascularizar o segundo vaso-alvo. No seguimento médio de 5,5 anos, cinecoronariografias seriadas foram realizadas nos grupos 1 e 2, em 237 e 113 pacientes, respectivamente. Os grupos não apresentaram diferenças quanto a co-morbidades pré-operatórias, idade ou percentual de cirurgias de urgência. A patência angiográfica foi semelhante para qualquer um dos condutos, em cada grupo (análise de log rank p=0,06 e p=0,54, respectivamente). As diferenças na estimativa da perviedade em 5 anos não apresentaram diferença estatística, e foram de 6,6% no grupo 1 (artéria torácica interna > radial), e de 2,9% no grupo 2 (safena > radial). Em conclusão, a análise angiográfica de 5 anos de seguimento demonstra que a escolha de um conduto arterial ou venoso para a revascularização do segundo vaso-alvo não afeta significativamente a perviedade do enxerto, o que pode flexibilizar o planejamento da cirurgia de revascularização miocárdica.

As tendências temporais do uso de stents farmacológicos nos EUA para as indicações aprovadas e off-label.
Gualano SK, et al. Temporal trends in the use of drug-eluting stents for approved and off-label indications: a longitudinal analysis of a large multicenter percutaneous coronary intervention registry. Clin Cardiol. 2010;33(2):111-6.

Este estudo de coorte procurou analisar as variações temporais na taxa de uso de stents convencionais e farmacológicos, nas indicações off-label (não validadas pelos ensaios clínicos), após o alerta sobre o elevado risco de trombose tardia em pacientes com stents farmacológicos, durante o Congresso da Sociedade Européia de Cardiologia, em 2006. Foram incluídos todos pacientes submetidos à intervenção coronária, registrados no Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium, entre janeiro de 2006 a dezembro de 2008. O uso de stents farmacológicos para indicações off-label, como infarto com supradesnivelamento do segmento ST, reestenose intra-stent e enxerto de veia safena foi avaliado durante este período. De modo geral, a taxa de uso dos stents farmacológicos caiu drasticamente, de 83% antes do alerta para 58% no primeiro trimestre de 2008. Isso correspondeu a um aumento no uso dos stents convencionais, enquanto o total de procedimentos percutâneos permaneceu o mesmo. O subgrupo de pacientes com infarto mostrou a mudança mais drástica, caindo de 78% para apenas 36%. O uso em veia safena mostrou uma tendência semelhante de queda, de 74% para 43%. O implante de stents farmacológicos para tratar reestenose foi menos afetado, embora também tenha reduzido em 25% (de 79% para 56%). No mundo real, o uso de stents farmacológicos caiu drasticamente desde junho de 2006 a dezembro de 2008, particularmente para 4 indicações não aprovadas, indicando mudanças contemporâneas que ocorreram em resposta à apresentação de estudos de observação negativa.

Implante transcateter de valva aórtica melhora a função do ventrículo esquerdo comparado à cirurgia.
Clavel MA, et al. Comparison between transcatheter and surgical prosthetic valve implantation in patients with severe aortic stenosis and reduced left ventricular ejection fraction. Circulation. 2010 Nov 9;122(19):1928-36.

Pacientes com estenose aórtica grave e deterioração da função ventricular esquerdo sabidamente apresentam um prognóstico ruim com a terapia conservadora, e alta mortalidade operatória quando tratados cirurgicamente. O objetivo deste estudo foi comparar, nesse grupo de pacientes, a recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo após o implante trans-cateter de válvula aórtica ou troca valvar cirúrgica. Dados clínicos e ecocardiográficos foram prospectivamente coletados antes e após o procedimento em 200 pacientes operados, e em 83 pacientes submetidos ao implante trans-cateter, com estenose aórtica grave (área valvar J 1 cm) e fração de ejeção < que 50% . O grupo trans-cateter era significativamente mais idoso (81 vs 70 anos p<0,0001), e apresentava mais comorbidades, comparado ao grupo de troca valvar. Apesar da fração de ejeção basal pré-operatória semelhante entre os dois grupos, os pacientes do grupo trans-cateter apresentaram melhor recuperação ventricular (aumento de 14% vs 7% p=0,005). Ao final do primeiro ano, 58% dos pacientes submetidos ao implante demonstraram normalização da função ventricular, contra 20% no grupo de troca. Na análise multivariada, sexo feminino, menor fração de ejeção pré-operatória, ausência de fibrilação atrial, implante transcateter e maior aumento da área da válvula aórtica após o procedimento foram fatores associados com melhor recuperação da fração de ejeção. Em conclusão, o estudo sugere que em pacientes com estenose aórtica grave e disfunção ventricular esquerda, o implante trans-cateter de válvula aórtica determinou melhor recuperação da fração de ejeção do que a troca cirúrgica, podendo constituir uma alternativa interessante para este grupo de pacientes, considerados de alto risco cirúrgico.

Delirium após cirurgia de revascularização do miocárdio é preditor de aumento de mortalidade tardia.
Gottesman RF, et al. Delirium after coronary artery bypass graft surgery and late mortality. Ann Neurol. 2010;67(3):338-44.

O principal objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da presença de delírium após cirurgia de revascularização miocárdica na mortalidade em longo prazo. 5 Foram estudados consecutivamente 5034 pacientes consecutivos operados em uma única instituição entre 1997 e 2007. Presença ou ausência de complicações neurológicas, incluindo delírio, foi avaliada prospectivamente. A análise de sobrevida foi realizada para determinar o papel de delirium e do AVC no risco de morte, incluindo um escore de propensão de risco, para ajustar para potenciais variáveis de confusão. Os achados demonstraram que indivíduos com delírium tiveram um risco aumentado de morte após 10 anos (RR 1,65), mesmo após o ajuste para fatores de risco. Pacientes com AVC pós-operatório apresentaram aumento de 2,34 vezes na mortalidade tardia. O impacto do delirium na mortalidade subseqüente foi mais forte nos pacientes sem AVC prévio (RR 1,83 - p=0,02) e nos indivíduos mais jovens (RR 2,42 <65 anos vs RR 1,49 >65 anos - p=0,04). Os autores interpretaram que a presença de delirium após cirurgia cardíaca é um forte preditor independente de mortalidade em até 10 anos de seguimento, especialmente em indivíduos mais jovens e naqueles sem AVC prévio.

Longas horas de trabalho colocam cirurgiões e pacientes sob risco, sugere novo estudo.
Balch CM, et al. Surgeon distress as calibrated by hours worked and nights on call. J Am Coll Surg 2010;211(5):609-19.

As relações de horas de trabalho e noites de plantão por semana, com vários parâmetros de estresse entre cirurgiões em atividade não foram avaliados previamente na literatura. Neste estudo, mais de 7900 membros do Colégio Americano de Cirurgiões responderam a um questionário anônimo. A pesquisa incluiu a auto-avaliação da sua prática clínica, uma ferramenta de triagem para validar a presença de depressão e avaliações padronizadas para colapso nervoso relacionado ao excesso de trabalho e qualidade de vida. Houve uma clara relação entre horas de trabalho e colapso nervoso devido ao excesso de trabalho, com a prevalência do colapso nervoso variando de 30% para os cirurgiões que trabalham < 60 horas/semana, 44% para aqueles que trabalhavam entre 60 a 80 horas/semana, e 50% para aqueles que trabalham mais de 80 horas/semana (p <0,001). Ao ser correlacionada com o número de noites de plantão, o colapso nervoso exibiu um efeito limiar em N 2 noites de plantão/semana (J 1 noites de plantão por semana, 30% de colapso nervoso, N 2 noites de plantão por semana, 44% a 46% de prevalência de colapso nervoso, p < 0,0001). A taxa de depressão também se correlacionou fortemente com as horas e noites de plantão (ambos p <0,0001). Aqueles que trabalharam mais de 80 horas/semana relataram um maior índice de erros médicos em comparação com aqueles que trabalharam <60 horas/semana (10,7% versus 6,9%, p <0,001) e tinham duas vezes mais chance de atribuir o 6 erro médico ao excesso de trabalho (20,1 % versus 8,9%, p = 0,001). Não surpreendentemente, os conflitos em casa e no trabalho foram mais elevados entre os cirurgiões que trabalham mais horas ou tinham N 2 noites de plantão por semana. Uma proporção significativamente maior de cirurgiões que trabalhavam mais de 80 horas/semana ou tinham> 2 noites de plantão/semana não se tornariam cirurgiões novamente (p <0,0001). Na conclusão, o número de horas trabalhadas e as noites de plantão por semana parecem ter um impacto substancial sobre os cirurgiões, tanto profissionalmente quanto pessoalmente. Esses fatores estão fortemente relacionados à depressão, colapso nervoso em virtude de excesso de trabalho, satisfação na carreira e conflitos no trabalho e em casa.

Análise de dados de pacientes do STS reafirma achados do estudo STICH.
Zembala M, et al. Clinical Characteristics of Patients Undergoing Surgical Ventricular Reconstruction by Choice and by Randomization. J Am Coll Cardiol. 2010;56(6):499-507.

O objetivo deste estudo foi confirmar as conclusões do Estudo STICH (tratamento cirúrgico para insuficiência cardíaca de causa isquêmica). A reconstrução cirúrgica do ventrículo esquerdo realizada durante a cirurgia de revascularização do miocárdio não reduziu a morte ou a internação por causa cardíaca em pacientes do estudo STICH que receberam a revascularização do miocárdio com reconstrução do ventrículo (n = 501) ou apenas a revascularização do miocárdio (n = 499). As características basais clínicas de 1.000 pacientes do estudo STICH e 1036 pacientes semelhantes ao estudo STICH provenientes do banco de dados da Sociedade de Cirurgiões Torácicos americanos submetidos à revascularização do miocárdio com reconstrução do ventrículo esquerdo foram inseridos em um modelo multivariado para prever a mortalidade. Nos resultados, 85% dos 1.000 pacientes do estudo STICH não tinham diferenças significativas nas características basais em relação aos pacientes do banco de dados da STS. Os pacientes de baixo, médio e alto risco de mortalidade no grupo do estudo STICH e do Banco de dados da STS foram comparáveis. Não se observou diferença na sobrevida destes grupos em qualquer tipo de tratamento tanto no grupo do estudo STICH como nos pacientes que foram avaliados do banco de dados da STS. Portanto, a conclusão do estudo STICH de que não há benefício adicional da reconstrução ventricular junto com a revascularização do miocárdio pode se aplicar a um amplo espectro de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio.

Cirurgia minimamente invasiva da valva mitral: tendências e resultados da Base de Dados da STS.
Gammie JS, et al. Less-Invasive Mitral Valve Operations: Trends and Outcomes From The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. Ann Thorac Surg 2010;90:1401-1410.

O objetivo deste estudo foi analisar a utilização e os resultados da cirurgia menos invasiva da valva mitral na América do Norte. Entre 2004 e 2008, 28.143 pacientes foram submetidos à cirurgia isolada da válvula mitral a partir dos dados do banco de dados da STS. As operações menos invasivas foram definidas como aquelas realizados com a canulação arterial e venosa femorais. As operações menos invasivas aumentaram de 11,9% das operações da valva mitral em 2004 para 20,1% em 2008 (p <0,0001). Em 2008, 26% dos centros que alimentaram o banco de dados da STS realizaram pelo menos uma operação menos invasiva da valva mitral, com uma média de 3 operações por ano. Os pacientes do grupo com cirurgia menos invasiva da valva mitral eram mais jovens e com menos co-morbidades. O tempo de circulação extracorpórea apresentou uma mediana (135 minutos versus 108) e pinçamento aórtico mais longos no grupo menos invasivo da valva mitral (100 vs. 80 minutos, p <0,0001). As taxas de reparo da valva mitral foram maiores no grupo com cirurgia menos invasiva da valva mitral (85% versus 67%, p <0,0001). A mortalidade operatória ajustada foi semelhante nos dois grupos (p = 0,47). A transfusão de sangue foi menos frequente no grupo com cirurgia menos invasiva (p <0,0001) e a ocorrência de acidente vascular cerebral foi mais frequente neste grupo (p <0,0001). Na conclusão, em pacientes selecionados, as operações menos invasivas da valva mitral podem ser realizadas com mortalidade operatória equivalente, menor tempo de internação, menos transfusões de sangue e maiores taxas de reparo da valva mitral quando comparadas a cirurgia com esternotomia convencional. No entanto, o tempo de perfusão e de pinçamento aórtico e o risco de acidente vascular cerebral foram significativamente maiores com a técnica menos invasiva. Operar a valva mitral com o coração batendo ou em fibrilação ventricular pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral perioperatório.

Estudo SYNTAX: Três anos de resultados já disponíveis e liberados para download.
Dunning J. SYNTAX Trial: Three-year outcomes now available and freely downloadable. Disponível em: http://www.syntaxscore.com/index.php?option=com_rubberdoc&view=doc&id=38&format=raw

O dr. Pieter Kappetein, Secretário–Geral da Associação Européia de Cirurgia Cardiotorácica (EACTS), apresentou os resultados de três anos de seguimento do estudo SYNTAX no Congresso da EACTS em Genebra em 12 de setembro de 2010. As principais conclusões foram: Nos pacientes do estudo SYNTAX, as taxas de eventos cardiovasculares maiores após três anos de seguimento mantiveram8 se significativamente maiores para o grupo de angioplastia percutânea quando comparados a cirurgia de revascularização do miocárdio, impulsionado principalmente pelo maior número de reintervenções no braço que foi submetido à angioplastia percutânea. As taxas de eventos cardiovasculares maiores após 3 anos de seguimento não são significativamente diferentes para pacientes com score SYNTAX baixo (0-22). Nos pacientes com escore SYNTAX intermediário (23-32) ou alto (maior que 33) os eventos cardiovasculares maiores foram mais frequentes após três anos de seguimento nos pacientes tratados com angioplastia percutânea. Os resultados do estudo SYNTAX após 3 anos de seguimento sugerem que a cirurgia de revascularização cirúrgica do miocárdio continua a ser o padrão de tratamento para pacientes com doenças coronárias complexas (score do SYNTAX intermediário ou alto - > 23), no entanto a angioplastia percutânea pode ser um método de revascularização alternativo aceitável no tratamento de doentes com doença coronária menos complexas (0-22). A apresentação completa destes dados pode ser vista ou baixada no link abaixo: http://www.syntaxscore.com/index.php?option=com_rubberdoc&view=doc&id=3 8&format=raw

Consumo de chocolate pode reduzir o risco de insuficiência cardíaca.
Mostofsky E, et al. Chocolate Intake and Incidence of Heart Failure: A Population-Based, Prospective Study of Middle-Aged and Elderly Women. Circ Heart Fail 2010; Advance online publication.

Ensaios clínicos randomizados têm demonstrado que a ingestão de chocolate reduz a pressão arterial sistólica e diastólica e estudos observacionais têm encontrado uma associação inversa entre a ingestão de chocolate e doença cardiovascular. O objetivo foi investigar a associação entre consumo de chocolate e a incidência de insuficiência cardíaca. Foi realizado um estudo prospectivo de coorte de 31.823 mulheres com idade entre 48-83 anos sem diabetes, sem história de insuficiência cardíaca ou infarto do miocárdio no início do estudo e que eram participantes de um estudo de mamografia sueco. Além das questões de saúde e estilo de vida, os participantes preencheram um questionário de freqüência alimentar. As mulheres foram acompanhadas desde o dia 1 de janeiro de 1998 até 31 de dezembro de 2006 por meio das fichas de hospitalização ou óbito do registro sueco de controle de óbito. Após 9 anos de seguimento, 419 mulheres foram hospitalizadas por insuficiência cardíaca (n = 379) ou morreram por insuficiência cardíaca (n = 40). Comparado a não ingestão regular de chocolate, a relação da taxa multivariada ajustada de insuficiência cardíaca foi de 0,74 (IC 95% 0,58-,95) para aqueles que consomem 1-3 porções de chocolate por mês, de 0,68 (IC 95% 0,50-0,93) para aquelas que consumiam 1 -2 porções por semana; 1,09 (IC 95% 0,74-1,62) para aquelas que consumiam 3-6 porções por semana e de 1,23 (IC 95% 0,73-2,08) para aquelas 9 que consumiam porções um ou mais vezes por dia (p de tendência quadrática = 0,0005). Nesta população, o consumo moderado de chocolate de forma habitual foi associado com uma menor taxa de hospitalização ou morte por causa de insuficiência cardíaca.