01/09/2010

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.brr

Editores Associados:
Luciano Albuquerque – alb.23@terra.com.
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Prezados amigos

Este é o nono número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o quarto ano de existência. A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo. Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Análise do estudo MASS-II mostra que a doença coronária evolui mais rapidamente após a intervenção coronária percutânea com stents.
Borges JC, et al. Five-year follow-up of angiographic disease progression after medicine, angioplasty, or surgery. J Cardiothoracic Surg 2010; 5:91.

Este estudo traz uma subanálise do ensaio MASS-II, com o objetivo de comparar a progressão da doença aterosclerótica em artérias coronárias nativas de pacientes randomizados e submetidos à cirurgia, angioplastia, ou tratamento clínico. Dos 611 casos estáveis de doença coronária multiarterial com função ventricular preservada estudados, 392 pacientes (64%) foram submetidos a nova angiografia após 5 anos de seguimento. A progressão foi definida como nova estenose 0 50% em um segmento arterial previamente considerado normal, ou um aumento maior de 20% na estenose de vasos não tratados; dos 392 pacientes, 136 foram submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio, 146 a angioplastia, e 110 foram manejados conservadoramente. Houve maior progressão do ateroma de pelo menos um vaso nativo no grupo angioplastia (84%), em comparação aos pacientes operados (57%) e tratados clinicamente (74%) (p<0,001). O território correspondente à artéria descendente anterior apresentou maior progressão, em relação às artérias circunflexa e coronária direita (p<0,001). Este relato demonstra que a progressão de lesões nativas avaliada por cinecoronariografia com evolução de 5 anos após o tratamento é um fenômeno comum e que os pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio foram os menos propensos a desenvolver esta progressão. Angioplastia coronária conferiu um risco de 4,8 vezes e de 2,1 vezes maior de aumento da placa em comparação com a cirurgia ou com a terapia clínica, respectivamente. Dentro do grupo da cirurgia, aqueles que receberam enxerto de artéria torácica interna (ATI) na artéria descendente anterior foram os menos propensos a ter a progressão, do que pacientes revascularizados somente com enxerto de veia safena. A razão para esta melhor evolução dos pacientes operados pode estar no uso de enxertos de ATI. Os pacientes que receberam enxertos de veia safena na artéria descendente anterior tiveram comportamento semelhante na taxa de progressão quando comparados àqueles submetidos à angioplastia.

Metanálise compara cirurgia de revascularização miocárdica sem uso de circulação extracorpórea versus intervenção coronária percutânea.
Edelman JJ, et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Studies. Ann Thorac Surg 2010;90:1384-1390.

Esta meta-análise analisou todos os estudos que compararam cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC com a intervenção coronariana percutânea, em pacientes com doença arterial coronariana. Dez estudos foram incluídos na meta-análise, totalizando 4.821 pacientes, dos quais 3.450 pacientes foram submetidos a angioplastia e 1.371 a cirurgia sem CEC. As taxas de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, mortalidade cardíaca e de morte por todas as causas foram similares. As taxas de eventos cardíacos adversos 3 maiores, acidente vascular cerebral e necessidade de nova revascularização, foram significativamente menores no grupo de pacientes operados sem CEC, em comparação ao grupo de intervenção percutânea.

Outra metanálise compara cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea.
Kuss O, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: A systematic review and metaanalysis of propensity score analyses. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140: 829-835.

Apesar dos diversos estudos comparando cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC, permanece em aberto qual método é superior. Esta revisão apresenta a análise de 35 estudos que compararam desfechos da cirurgia com e sem CEC, utilizando análise de propensão de risco, totalizando uma amostra de 123.137 pacientes. A estimativa de incremento de risco favoreceu a cirurgia sem CEC, para todos os resultados. Este benefício foi estatisticamente significativo para mortalidade (Redução de RR de 40%), acidente vascular cerebral, insuficiência renal, transfusão, infecção de ferida operatória (p<0,001), ventilação prolongada (p<0,01), suporte inotrópico (p=0,02), e necessidade de balão intraaórtico (p=0,05). O aumento de risco para infarto do miocárdio, fibrilação atrial e reoperação por sangramento não foi significativo. Em conclusão, esta meta-análise utilizando escore de propensão favoreceu a cirurgia sem CEC, em todos os resultados avaliados a curto prazo. Esta vantagem foi estatisticamente significativa e clinicamente relevante para a maioria dos resultados, sobretudo para mortalidade.

Terapia antiplaquetária dupla pode reduzir oclusão de enxerto de veia safena após cirurgia de revascularização miocárdica.
Gao G, et al. Aspirin plus clopidogrel therapy increases early venous graft patency after coronary artery bypass surgery: A single-center, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1639-1643.

Este estudo prospectivo procurou avaliar o efeito da terapia de dupla antiagregação plaquetária vs antiagregação simples na patência de enxertos de veia safena, em 3 meses de evolução. Um total de 249 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica eletiva no Hospital Fuwai foram randomizados em dois grupos: 124 receberam aspirina 100 mg e clopidogrel 75 mg por dia (grupo1), e 125 receberam somente aspirina 100 mg por dia (grupo 2). As terapias foram iniciadas quando drenagem torácica pósoperatória foi H 30 ml/h por 2 horas. Todos os participantes foram submetidos a angiografia por tomografia computadorizada de 64 detectores (TC) após 3 meses. Dos 248 pacientes sobreviventes à cirurgia, 224 (90%) foram submetidos à TC, que demonstrou patência do enxerto de veia safena em 92% no grupo 1 vs 86% 4 no grupo 2 (p = 0,043). Não foram observadas diferenças na patência dos enxertos de artéria torácica interna e de artéria radial. Na análise multivariada, a terapia antiplaquetária combinada foi preditor independente do aumento da perviedade do enxerto venoso (p = 0,045). Deste modo, a associação de AAS e clopidogrel no PO precoce de cirurgia de revascularização miocárdica se mostrou mais eficaz para a perviedade a curto prazo do enxerto venoso, do que somente o uso de AAS. Entretanto, estudos de mais longo prazo são necessários para comprovação destes achados.

Variação anatômica aumenta o risco de lesão esofágica durante a ablação de FA
Martinek M, et al. Identification of a high-risk population for esophageal injury during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: procedural and anatomical considerations. Heart Rhythm 2010;7(9):1224-30.

Em sendo a fístula átrio-esofágica uma complicação rara, porém fatal durante a ablação da fibrilação atrial, e as úlceras esofágicas as lesões precursoras deste evento, o objetivo deste estudo foi investigar prospectivamente a incidência de úlceras de esôfago em uma grande população de pacientes submetidos a ablação da fibrilação por radiofreqüência. Além disso, procurou-se correlacionar dados demográficos e informações anatômicas, obtidas por tomografia computadorizada de multidetectores, com o desenvolvimento de úlceras. Foram incluídos 267 pacientes consecutivamente submetidos a uma abordagem padronizada de ablação, utilizando energia máxima de 25 W na parede posterior do átrio esquerdo, sem visualização do esôfago, monitoramento de temperatura ou realização de ultra-som intracardíaco. Após 24 horas, todos os casos foram avaliados por endoscopia digestiva para detecção de lesões esofágicas. No total, a incidência de lesões ulceradas foi de 2,2% (6 de 267). Parâmetros relacionados a risco de desenvolver úlceras, na análise univariada, foram fibrilação atrial persistente (p=0,023), necessidade de linhas suplementares de ablação (teto do AE: 6 de 114, p=0,006; istmo do AE: 4 de 49, p=0,011; seio coronário: 5 de 66, p=0,004) e aumento do AE (p=0,001). Na análise multivariada, a distância átrio esquerdo-esôfago foi identificada como o único fator de risco significativo. Este estudo é o primeiro a relacionar as informações anatômicas e dados técnicos com o desenvolvimento de úlceras de esôfago, em pacientes submetidos a ablação da fibrilação atrial por radiofreqüência.

Estudo americano revela que os pacientes freqüentemente superestimam os benefícios da intervenção coronária percutânea.
Rothberg MB, et al. Patients' and cardiologists' perceptions of the benefits of percutaneous coronary intervention for stable coronary disease. Ann Intern Med. 2010;153(5):307-13.

Não está claro se os pacientes compreendem que a intervenção coronária percutânea reduz apenas angina crônica estável e não reduzem a chance de infarto do miocárdio e a mortalidade. O objetivo foi comparar o que os cardiologistas e pacientes acreditam sobre os resultados da intervenção coronária percutânea. Foram incluídos 153 pacientes que iriam ser submetidos à cateterismo cardíaco eletivo e com chance de serem submetidos à angioplastia percutânea. Dez hemodinamicistas e 17 cardiologistas clínicos eram responsáveis por estes pacientes. Dos 153 pacientes, 68% tinham algum grau de angina, 42% tiveram angina limitante para as suas atividades, 77% tinham um resultado positivo do teste de esforço e 29% IAM prévio. Quase três quartos dos pacientes acreditavam que sem angioplastia percutânea eles provavelmente teriam infarto do miocárdio em 5 anos e 88% acreditavam que a angioplastia percutânea iria reduzir o risco de infarto do miocárdio. Os pacientes acreditam mais que os médicos que a angioplastia previne infarto do miocárdio (razão de prevalência de 4,25 [IC 95% 2,31-7,79]) ou infarto do miocárdio fatal (razão de prevalência, 4,83 [IC: 2,23- 10,46]). Os pacientes relatam menos angina que os seus médicos antes da angioplastia (razão de prevalência de 0,79 [IC, 0.67 para 0.92]). Em cenários hipotéticos, 63% dos cardiologistas acreditam que os benefícios da angioplastia percutânea são limitados ao alívio dos sintomas. Dos cardiologistas que não identificaram nenhum benefício da angioplastia em cenários hipotéticos, 43% afirmaram que mesmo assim indicariam a angioplastia nestes casos. Na conclusão dos autores, o que os cardiologistas acreditam sobre a angioplastia percutânea reflete o resultados de grandes ensaios, mas as crenças dos pacientes não. Discutir antes da angioplastia com o paciente sobre os potenciais benefícios poderá antecipar os benefícios reais deste procedimento.

Dois anos de seguimento do estudo FAME. Intervenção coronária percutânea guiada por reserva de fluxo fracional é vantajosa.
Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(3):177-84.

O objetivo deste estudo foi investigar o resultado de 2 anos da intervenção coronária percutânea guiada por reserva de fluxo fracionada (RFF) em pacientes com doença coronariana. Em pacientes com doença coronária submetidos à angioplastia percutânea, a coronariografia é o método padrão para orientar a colocação do stent. O estudo FAME mostrou que a avaliação da RFF de rotina, além da angiografia melhora os resultados da angioplastia após 1 ano. Não se sabe se esses resultados favoráveis são mantidos em dois anos de seguimento. 6 Em 20 centros dos EUA e Europa, 1.005 pacientes com doença coronária e submetidos a angioplastia com stents foram divididos aleatoriamente: guiado por angiografia isoladamente ou guiados por medições da RFF. Os pacientes randomizados para angioplastia guiada por angiografia foram submetidos a implante de stent de todas as lesões indicadas, enquanto aqueles randomizados para angioplastia+medida da RFF foram submetidos a implante de stent indicado apenas se a RFF era H 0,80. Nos resultados, o número de lesões indicadas para angioplastia foi de 2,7 ± 0,9 no grupo angiografia e 2,8 ± 1,0 no grupo angiografia+medida da RFF (p = 0,34). O número de stents utilizados foi de 2,7 ± 1,2 e 1,9 ± 1,3, respectivamente (p <0,001). As taxas de 2 anos de infarto do miocárdio ou mortalidade foram de 12,9% no grupo de angioplastia guiadas por angiografia e 8,4% no grupo angiografia+medida da RFF (p = 0,02). Taxas de re-angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica foram de 12,7% e 10,6%, respectivamente (p = 0,30). A taxa combinada de morte, infarto do miocárdio não-fatal e revascularização foram 22,4% e 17,9%, respectivamente (p = 0,08). Para lesões identificadas com base na fração de fluxo fracional > 0,80, a taxa de infarto do miocárdio foi de 0,2% e a taxa de revascularização foi de 3,2% após dois anos. Na conclusão, a medida rotineira da reserva de fluxo fracionada em pacientes com doença coronária submetidos a angioplastia com stents farmacológicos reduz significativamente a mortalidade e infarto do miocárdio em 2 anos, quando comparado com o padrão angioplastia guiada pela angiografia apenas.

Não há vantagens em adiar a cirurgia de revascularização miocárdica após infarto do miocárdio sem supra de ST.
Parikh SV, et al. Timing of In-Hospital Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients. Results From the National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry–GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With The Guidelines). J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3:419-427

O objetivo deste estudo foi examinar o tempo entre o infarto agudo do miocárdio sem supra do segmento ST e a cirurgia de revascularização do miocárdio. Apesar de diretrizes recomendarem adiar a cirurgia por alguns dias em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra de ST não há recomendações para os pacientes com infarto agudo sem supra do ST. Foram avaliados o tempo para a cirurgia e a incidência de cirurgias de revascularização do miocárdio nos Estados Unidos de 2002-2008 utilizando o banco de dados dos estudos CRUZADE e ACTION. O estudo observou os resultados nos pacientes submetidos a cirurgia com menos de 48 horas após o infarto (n= 825) versus aqueles operados após 48 horas do infarto sem supra do ST (n = 1.822). Nos resultados, tanto a taxa de cirurgia (11% a 13%) e o tempo 7 para a cirurgia (30% menos de 48 horas e 70% mais de 48 horas) de revascularização do miocárdio intra-hospitalar permaneceu consistente entre 2002-2008. Os pacientes submetidos à cirurgia após 48 horas do infarto sem supra de ST tendem a ter um perfil de maior risco do que aqueles submetidos a revascularização miocárdica com menos de 48 horas. A mortalidade hospitalar (3,6% vs 3,8%, odds ratio: 1,12, intervalo de confiança 95%: 0,71-1,78) e o desfecho composto de morte, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva ou choque cardiogênico (12,6% vs 12,4 %, odds ratio: 0,94, intervalo de confiança 95%: 0,69-1,28) foram semelhantes entre pacientes submetidos a revascularização miocárdica precoce e tardia. Na conclusão, a maioria dos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio após infarto agudo do miocárdio sem supra de ST é feita após 48 horas de evolução. Embora esses pacientes apresentem maior risco cirúrgico, eles têm o mesmo risco de desfechos clínicos adversos em comparação com pacientes que se submetem a revascularização miocárdica precoce. Assim, adiar a cirurgia de revascularização do paciente com infarto do miocárdio sem supra de ST pode aumentar a utilização de recursos sem a melhoria dos resultados. Além disso, o tempo para a revascularização do miocárdio para estes pacientes pode ser adequadamente determinado pelos médicos minimizando os efeitos adversos.

Acredite ou não. Um paciente com 67 stents coronários!
Khouzam RN, et al. A Heart With 67 Stents. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1605

Um relato do caso recentemente publicado no periodico Journal of the American College of Cardiology de um paciente de 56 anos de idade com 67 stents e uma história de 28 cateterismos cardíacos é o símbolo de um sistema de saúde que esta fora de controle alimentado pelos custos exorbitantes e uso desenfreado dos procedimentos. Será este um exemplo do padrão adequado de atendimento? Deveríamos estar preocupados que este caso que é indicativo de um sistema que perdeu o seu rumo? Um homem de 56 anos com doença coronariana apresentou-se com angina, alterações eletrocardiográficas inespecíficas e troponinas elevadas. A angiografia coronariana revelou oclusão total de um stent na artéria circunflexa, onde um outro foi implantado – era o seu stent de número 67! O paciente tinha 28 cateterismos no período de 10 anos, com stents colocados em sua artérias coronárias nativas, bem como em três pontes de safena. Este caso levanta muitas perguntas: "Quanto é demais?" "Existem orientações?" e "O que mais pode ser oferecido para alívio dos sintomas?" Mais estudos são necessários para avaliar o impacto na qualidade de vida versus riscos nessa população multistent.

Novas tecnologias e os custos em saúde: o caso da cirurgia robótica.
Barbash GI, et al. New technology and health care costs: The case of robot-assisted surgery. N Engl J Med 2010; 363:701-704.

Neste estudo publicado no New England Journal of Medicine, os Drs. Gabriel Barbash e Sherry Glied relatam aumento importante nos custos da saúde devido à crescente adoção da cirurgia robótica e analisam o seu impacto. Eles colocam uma questão fundamental: por que adotar novas tecnologias que não tenham sido validadas por ensaios clínicos randomizados e não parecem oferecer qualquer vantagem para a evolução do paciente, e são mais caros do que os procedimentos existentes? Quais são os seus pensamentos sobre a cirurgia robótica? Tecnologias novas e pioneiras ou desnecessárias ainda não validadas podem ditar os rumos dos cuidados da saúde? A inovação tecnológica em saúde é um importante motor do crescimento dos custos. Médicos e pacientes freqüentemente abraçam novos métodos de tratamento antes de seus méritos e fraquezas sejam completamente compreendidos. Estas tecnologias podem elevar os custos, ou porque são simplesmente mais caros do que os tratamentos anteriores, ou porque a sua introdução leva a uma ampliação nos tipos e números de pacientes tratados. A tecnologia robótica tem sido adotada rapidamente nos últimos quatro anos, tanto nos Estados Unidos e na Europa. O número de procedimentos robô-assistidos que são executadas em todo o mundo quase triplicou desde 2007, de 80.000 para 205.000. Entre 2007 e 2009, o número de sistemas da Vinci, a principal tecnologia robótica, que foram instalados em hospitais nos EUA cresceu cerca de 75%, de quase 800 para cerca de 1400, e o número que foram instalados em outros países dobrou, passando de 200 para quase 400, segundo a Intuitive Surgical, fabricante do da Vinci. Sistemas robóticos cirúrgicos têm custos fixos elevados, com preços variando de US $ 1 milhão a 2,5 milhões dólares para cada unidade. Os cirurgiões devem realizar 150-250 procedimentos para se tornarem peritos em seu uso. Os sistemas também necessitam de manutenção cara e exigem o uso de descartáveis adicionais (de uso único com aparelhos robóticos). O uso de sistemas robóticos também pode exigir mais tempo cirúrgico do que os convencionais. No caso de procedimentos que anteriormente eram realizados de forma aberta, porém, alguns dos novos custos serão compensados por reduções nos custos da internação pós-operatória e por ganhos de produtividade caso os pacientes se recuperam mais rapidamente e possam voltar ao trabalho e outras atividades mais cedo. As estimativas do custo por procedimento na assistência com robôs variam de acordo com a freqüência com que um robô será usado. Foram examinados todos os estudos de custos dos procedimentos de robô-assistido, publicados desde 2005 e descobriu-se que, em média, para toda a gama de 20 tipos de cirurgia para a qual existem estudos, o custo variável adicional de utilizar um procedimento robô-assistido foi cerca de US $ 1.600, ou cerca de 6% do custo do procedimento 9 em 2007. Quando o custo amortizado do robô foi incluído, o custo total adicional de utilizar um processo robô-assistido subiu para cerca de US $ 3.200, ou cerca de 13% do custo desses procedimentos em 2007. Esse dispêndio adicional hospitalar é capaz de afetar os gastos das seguradoras públicas e privadas. É improvável que as cirurgias robô-assistidas irão substituir completamente as cirurgias convencionais nos procedimentos para os quais os estudos de custos foi feito. Se essa substituição ocorresse, isto geraria cerca de US $ 1,5 bilhão em custos adicionais nos cuidados de saúde suplementar por ano - excluindo os custos (amortização) dos robôs, o que elevaria o total para mais de US $ 2,5 bilhões. Pesquisas comparativas de efetividade - muitas vezes consideradas como um corolário de contenção de custos regulamentar - podem desempenhar um papel fundamental neste processo descentralizado. Até agora não há estudos em larga escala e randomizados na cirurgia robô-assistida e as limitadas evidências observacionais não demonstra que os resultados a longo prazo da cirurgia robôassistidas são superiores aos procedimentos convencionais.